1. část: Jak najít správnou spermii, vajíčko a embryo, jaké metody jsou nejvhodnější

Rozhovor na téma "Jak probíhá oplození vajíčka spermií a jejich správný výběr při IVF" s panem prof. MUDr. Pavlem Trávníkem, DrSc. z Kliniky reprodukční medicíny a preimplantační genetické diagnostiky Repromeda vedený MUDr. Janou Martincovou:

Pane profesore, když se odeberou spermie, tedy sperma u muže, co se pak s nimi děje, musí se nějak připravit k oplození?

Ano, musí se připravit, protože sperma je směs nejrůznějších látek, které by při samotném oplození vadily. Při přirozeném oplození dochází k očištění spermií od ostatních součástí spermatu při putování spermie ženskými pohlavními cestami.  Tam se dokonale očistí od seminární plazmy a dalších látek, taky od bakterií, protože sperma prochází filtrem v děložním krčku. Při IVF tento přirozený proces musíme provést uměle. Čili musíme spermie z ejakulátu získat centrifugací, poté je promýt, případně můžeme použít gradiendovou centrifugaci, když potřebujeme zbavit spermie infekce, bakterií apod. Je předepsaných několik typů zpracování spermií podle toho, jaká je kvalita ejakulátu. 

Čili výsledkem je každá jednotlivá spermie?

Zatím ještě ne, výsledkem je suspenze spermií v médiu, ve kterém budou poté použity k oplození.

Když se odeberou vajíčka, co se s nimi děje? Jak ty se připravují?

Primárně se neodeberou vajíčka, ale odebírá se tekutina z folikulů – váčků, ve kterých vajíčka dozrávají ve vaječníku. Tuto tekutinu předá pracovník na sále, většinou sestra, do laboratoře embryologovi. Embryolog pod mikroskopem najde chomáčky-kumuly, ve kterých vajíčka jsou. Opere je, pročistí je a dá je do kultivačního média. Tím jsou připravené na další proces oplození. 

Foto: Kumulus s vajíčkem

Zabývá se embryolog již v této fázi tím, že by si všímal a vybíral vajíčka, když to řeknu laicky, která se mu nejvíce líbí a stejně tak spermie?

Samozřejmě, pokud se týče vajíček, tak některé odchylky už jsou viditelné v této fázi, tím myslím vysloveně nezralá vajíčka a podobně. Víc embryolog zjistí, když potom provádí oplození pomocí injekce spermie do vajíčka. Tam se napřed odstraní kumulus, který vajíčko obklopuje, a do vajíčka je tak docela dobře vidět, čili vidíme, jestli je v tom stupni zralosti, který potřebujeme. Vidíme, jestli tam nejsou nějaké nepříznivé změny, které by mohly mít vliv na jeho další vývoj.

Co se týče spermií, tak tam poznáme, jestli má spermie normální tvar, velikost a jestli je pohyblivá. Ostatní se projeví až později.

Bere si embryolog vždy 1 vajíčko nebo pracuje pod mikroskopem s více vajíčky, více spermiemi a pak z toho vznikne více embryí přímo v té jedné fázi?

Záleží na způsobu oplození. Jsou 2 způsoby – tzv. konvenční, kdy jsou vajíčka, tak jak byla získána, proprána, očištěna, jenom s těmi kumuly, dána do kapky média a k nim se přidá vhodné množství spermií. Tento způsob je takový nejpřirozenější, ale je daleko méně efektivní než způsob druhý – tzn. s pomocí mikromanipulace, kdy se každé jednotlivé vajíčko očistí od kumulu a pomocí mikromanipulátoru se do něj zavede spermie. Dojde při ní s daleko větší pravděpodobností k oplození vajíčka. 

V jakém stadiu dělení se pak embrya uchovávají a jaký počet embryí se v průměru získá?

Počet embryí, která se získají, záleží na počtu oplozovaných oocytů. Většinou bývá při mikromanipulaci úspěšnost oplození 80%, co znamená, že z 10 vajíček získáme 8 embryí, která se dále vyvíjejí. Avšak do 5. dne vývoje, tedy optimálního stadia pro přenos oplozeného vajíčka do dělohy nebo pro kryokonzervaci, tedy zmrazení, se vyvíjí zhruba polovina z těch už oplozených. Existuje několik strategií přenosu embrya. Embryo je možné přenést do dělohy již ve čtyřbuněčném nebo osmibuněčném stadiu, ovšem tam ještě neznáme jeho schopnost vyvíjet se dál a úspěšnost je podstatně nižší. Optimální je počkat, až se embryo vyvine do stadia blastocysty, tzn. do toho 5. dne. Tam už je pravděpodobnost, že dojde k jeho uhnízdění v děložní sliznici, vysoká. Také se v tomto stadiu embrya většinou kryokonzervují a uchovávají pro další použití. 

Synchronizuje se tento proces s cyklem ženy, kdy jsou 5. den po odběru embrya připravena k umístění do její dělohy?

Dá se to taky tak dělat, ovšem dnes víme, že daleko výhodnější je všechna ta embrya ve stadiu blastocysty kryokonzervovat a přenést do dělohy až v dalším cyklu, kdy už se vaječníky znormalizovaly, kdy už děložní sliznice není pod vlivem hormonů, které jsme použili ke stimulaci. V tomto dalším cyklu je úspěšnost o dost vyšší. Ale dá se to provést i v cyklu, kdy byla vajíčka odebrána, což však u nás provádíme zcela výjimečně, pouze když si to pacientka výslovně přeje. Jinak je daleko výhodnější embrya uchovávat do dalšího cyklu a tam potom transfer provést. Samozřejmě transferujeme jenom 1 embryo a ta další jsou připravená na další těhotenství. Buď když to nevyjde napoprvé, anebo třeba po roce, když si pár přijde pro další dítě. 

Žena už ten druhý cyklus není pod žádnou hormonální stimulací? Ale kontroluje se asi ovulace, že?

Jsou dva způsoby. Optimální postup je takový, že v cyklu, kdy se provádí transfer embrya, se přizpůsobíme ženině cyklu, pokud jej má normální a embrya přeneseme v době, kdy by za normálních okolností došlo k jejich uhnízdění v děloze. Pokud žena nemá normální cyklus, tak je potřeba provést hormonální přípravu. Ovšem to je příprava daleko menšími koncentracemi hormonů, než jsou ty, které slouží pro získání většího počtu vajíček k odběru.

Kolik v průměru získáte u ženy vajíček? Asi je to individuální, u některých třeba 1, ale jaké je to rozmezí při stimulaci, kolik se jich může získat?

Řekl bych, že průměr bývá tak kolem 8. Pět, osm, deset, u spousty žen se nám podaří získat 1 až 2 vajíčka, a jsou případy, kdy ta žena zareaguje a získáme vajíček 20 i více. 

A ta všechna odebíráte?

Musí se odebrat všechna, jinak by hrozil hyperstimulační syndrom. Ale zdaleka ne všechna z těch vajíček jsou dobrá, takže výsledek se nemusí příliš lišit od cyklu, kde se jich odebralo 8 až 10.

Vy jste zmínil, že se implantuje do dělohy pouze 1 embryo. Z jakého důvodu se tak činí, protože vím, že dříve se třeba implantovala 2-3, takže se rodila dvojčata a trojčata.

Ono i dnes se na méně úspěšných pracovištích kvalita embryí nahrazuje jejich množstvím. Nicméně odborná společnost, náš výbor sekce asistované reprodukce již před několika lety doporučil transferovat jenom 1 embryo a tam, kde je vidět, že je u ženy šance menší, tak výjimečně 2 embrya. V některých státech je běžné, že se těch embryí přenáší více, tam je ovšem vysoké riziko vícečetného těhotenství. Už při přenosu 2 embryí je vysoké riziko vícečetného těhotenství, což je porodnická komplikace a může to mít vliv na zdraví dětí. Proto považujeme vícečetné těhotenství za nežádoucí a transferujeme pouze 1 embryo. 

A jaká je v současné době úspěšnost IVF?

V současné době je úspěšnost kolem 50 % těhotenství na transfer 1 embrya. 

Přibližně kolik cyklů v průměru absolvuje žena, aby se to povedlo?

U většiny žen, u té poloviny se otěhotnění povede napoprvé. Těch zbylých 50 % musí absolvovat 2 cykly a těch, co z nich absolvují 3 cykly k tomu, aby otěhotněly, je poměrně málo. Ale jsou samozřejmě i ženy, které potřebují více pokusů k tomu, aby otěhotněly, ale těch už je menšina. Záleží také na tom, zda se embrya správně vyberou, i na schopnosti děložní sliznice embrya přijmout. Dnes už jsou testy, které nám díky odběru děložní sliznice předem sdělí, jestli je ve správném termínu, nebo je odběr proveden předčasně či pozdě. Podle výsledku odběru se pak může posunout transfer embryí. 

To je zajímavé.

Je to zajímavé. Je to přínos. Bohužel je metoda poměrně drahá, takže ne každý pár chce do ní investovat. 

Díky jakým metodám se tak výrazně zvýšila úspěšnost IVF? Ještě nedávno jsem četla o úspěšnosti 30 % a těch současných 50 je velký skok. 

Těch 30 % je víceméně takový průměr. Je to z toho důvodu, že jsou poměrně dost velké rozdíly mezi jednotlivými pracovišti, takže někde by to těch 30 % ani nedosáhlo. Co je podstatné, jsou 2 hlavní faktory, které na úspěšnost mají vliv. Na jedné straně je to kvalita embryí a na druhé receptivita endometria, tedy schopnost děložní sliznice přijmout embryo. To první – kvalitu spermií můžeme dost výrazně ovlivnit právě v embryologické laboratoři.

Čili nejdůležitějším člověkem v IVF centru je v podstatě embryolog :-)

On by zase bez těch lékařů-reproduktologů neměl co dělat, takže to bych neřekl, ale je to taková opravdu velice úzká spolupráce mezi gynekologem-reprodukčním specialistou a embryologem. Nikdo z nich není nejpodstatnější, ale musí oba pracovat dobře, aby to dobře dopadlo. 

Rozhovor s panem Prof. MUDr. Pavlem Trávníkem, DrSc. z Kliniky reprodukční medicíny a preimplantační genetické diagnostiky Repromeda připravila MUDr. Jana Martincová.