Plodová voda, její význam v těhotenství i během porodu

Proč jsou vlastně všechna mláďata v děloze v tekutině? Aby měla devět měsíců o zábavu postaráno? Když vidíme nadšení malých dětí z vodního prostředí, a to z veškerých vodních ploch, včetně kaluží, skoro bychom řekli, že tomu tak může být. Ale ono je to s tou plodovou vodou přece jenom trochu serióznější a praktičtější.

„Dovedete si představit, že by v pevné děloze ležel pevný plod, který by o dělohu bez jakékoliv ochrany třel?“ položí mi na úvod našeho rozhovoru pan profesor řečnickou otázku.

Funkce plodové vody

Tím nám pan profesor prozradil první funkci plodové vody, kterou je ochrana.
Ochrana proti strukturám matky. Plodová voda vytváří mechanické ochranné médium pro plod, a to zejména při nárazech, otřesech, které tlumí.

Druhá funkce je sekretorická. Plodová voda se neustále obměňuje, vstřebává a tvoří. Plod do ní vylučuje moč a současně plodovou vodu také polyká. Koloběh látek se podílí na metabolické rovnováze, vytváří optimální prostředí pro vývoj plodu. Odpadní látky se vylučují pupečníkem přes tělo matky.

Plodová voda chrání také placentu i mateřský organismus před bolestivými pohyby plodu.

Má plodová voda význam i při porodu?

Jednak při porodu zvlhčuje porodní cesty, takže to lidově řečeno plodu lépe klouže. Když pak za porodu nastanou kontrakce, zabezpečuje plodová voda rovnoměrné rozložení tlaku vytvořeného kontrakcemi na tělo plodu.

Navíc při děložních kontrakcích se vak blan vtlačuje směrem do děložního hrdla, a tím ho do určité doby rozšiřuje, dokud nepraskne. V druhé fázi na pánevní vchod nalehne hlavička, která je tvrdší a samozřejmě porodní cesty rozšíří snadněji a více.

Kolik je za normální situace plodové vody? A co se v ní všechno nachází?

Udržuje se v množství do 1 000 ml. V čiré nebo lehce mléčně zakalené tekutině můžeme najít soli, bílkoviny včetně protilátek, močovinu, odloupané buňky plodu, mázek a lanugo (prvotní ochlupení).

Jak se plodová voda tvoří?

Plodovou vodu vytváří amnion, tedy vnitřní plodová blána, a pak plod právě vylučováním moči.

Co když je více plodové vody? Má to nějaká rizika?

Samozřejmě, jestliže je plodové vody více, vznikne hyperdistenze dělohy (nadměrné roztažení, tlak na dělohu), a tím dojde k odtoku plodové vody, někdy až k předčasnému porodu.

Jak dochází k tomu, že je najednou více plodové vody?

Více plodové vody (polyhydramnion) bývá průvodní jev různých vrozených vývojových vad. Zejména trávicího traktu, ledvin, nervové soustavy. Dále je polyhydramnion přítomen u špatně kompenzované cukrovky, kdy je glukóza osmoticky aktivní a vtahuje vodu k sobě.

Vždy je příčinou nadměrného množství plodové vody nějaký problém. Polyhydramnion je stav, kdy je objem plodové vody větší než 2 litry. Řeší se podle příčiny. Tedy buď kompenzací cukrovky, nebo předčasným ukončením těhotenství, nebo vak blan praskne sám, a poté se postupuje standardně ukončením těhotenství.

Co je příčinu nižšího množství plodové vody?

Nižší množství pod 600 ml (oligohydramnion), pokud tedy není příčinou předčasný odtok plodové vody, je vyvoláno tím, že plod vylučuje malé množství moči. Nebo se jedná o zánětlivé poruchy v soustavě plodových obalů. Velmi často bývá spjat s vrozenými vývojovými vadami, nitroděložní růstovou retardací, vadami vývoje vylučovacích cest močových. I tyto stavy se řeší podle vyvolávající příčiny, často velmi obtížně.

Kdy a jakým mechanismem dojde k odtoku plodové vody?

Nitroděložní tlak převáží do takové míry odolnost plodových obalů, až vak blan praskne. Existuje běžný úzus, že při rozšíření porodních cest na 3-5 cm se protrhnou plodové blány uměle zákrokem, odborně se tomu říká dirupce vaku blan. Plodová voda totiž dilatuje (rozšiřuje) porodní cesty daleko méně než následně naléhající hlavička.

Kdy se uchylujete k dirupci vaku blan? Vždy, když plodová voda neodteče spontánně?

V současnosti si tento výkon mnoho žen nepřeje, chtějí tzv. přirozený porod. I když se porod zhruba o dvě hodiny prodlouží, nevadí jim to. Pokud ženy chtějí rodit déle či přirozeně, tak jim v tom nebráníme.

Kdy po odtoku plodové vody začíná porod?

Po odtoku plodové vody dochází v 80 % k nástupu děložních kontrakcí do 24 hodin.

Když odteče plodová voda, musí dojít ihned k porodu nebo je možné čekat? Jak dlouho? Je čekání limitováno týdnem těhotenství?

Po odtoku plodové vody nemusí dojít ihned k porodu, čekat můžeme relativně dlouho a týdnem těhotenstvím limitováni nejsme. Stav 12 a více hodin po odtoku plodové vody musíme monitorovat. Preventivně se proti vzniku zánětu dělohy nasazují antibiotika.

U donošené gravidity za 24 hodin již do děje vstupujeme indukcí porodu prostaglandiny a oxytocinem, abychom plod nenechávali dlouho v potenciálně infekčním prostředí. Samozřejmě se mohou vyskytnout různé komplikace, které nás nutí těhotenství mnohdy ukončit ještě rychleji.

Pak jsou situace, kdy dojde k odtoku plodové vody předčasně, například v 28. týdnu těhotenství. Tam monitorujeme známky infekce. Těhotenství se pokoušíme prodloužit v duchu hesla ‘každý den dobrý’. Plod se snažíme udržet v mateřském prostředí co nejdéle. Neplatí, že by plodová voda nebyla přítomna vůbec, ale je jí méně, jedná se o tzv. oligohydramnion.

Plodové blány také chrání plod před infekcí, aby se k němu nedostaly infekce způsobující mikroby z pochvy. Pochva je taková bakteriální zoologická zahrada. Pokud se patogenní mikroorganismy dostanou do dělohy, může tam vzniknout zánět, tzn. chorioamnionitida, která je extrémně nebezpečná jak pro novorozence, tak pro matku. Z těchto infekcí vznikala dříve nebezpečná smrtící horečka omladnic.

Jaký byl rekord v čase čekání na porod po odtoku plodové vody?

Jestliže se jedná o velice nezralé plody, tak je transferujeme z Jihlavy do perinatologických center, kde jsou neonatologové připraveni na to, postarat se o takto nezralý plod.

Jednou mi popisovali syndrom odloženého porodu, kdy se jedno dvojče potratilo, druhé udrželi ještě další tři měsíce, kdy dorostlo a jeho stav byl po porodu velice dobrý.

Provádí se u sníženého množství plodové vody amnioinfuze?

Prováděla se, ale výsledky nebyly povzbuzující. Po vpichu totiž zvýšíte tlak, tím se roztrhne původní otvor a doplněná plodová voda vyteče ven.

Provádí se ještě dnes amnioskopie?

Ne, to se již neprovádí. Měli jsme na porodním sále amnioskop, ale dnes již bude v muzeu.

Čím je dané, že u některých žen odteče plodová voda pomalu a postupně a u některých najednou?

Je to dané otvorem, který v důsledku tlaku vznikne, zda je velký nebo se vytvoří pouze malá dírka.

Co si představit pod pojmem zkalená plodová voda?

Nejčastěji je zkalená přítomností mekonia, což je obsah střevního traktu plodu, který je plodem vypouštěn. Tradovalo se, že se tak stalo v důsledku nedostatku kyslíku u plodu, ale nemusí tomu tak být. Nejčastěji je zeleně zkalená.

Je to pro porodníka takový zvednutý prst, pozor, může tam být hypoxie, ale většinou nebývá. Dnes určujeme hypoxii kardiotokografem, tedy snímáním ozev plodu.

Dříve u Rh inkompatibility se plodová voda vlivem rozpadu červených krvinek barvila do žluta. S tím se již dnes díky podchycení těchto případů v průběhu těhotenství nesetkáváme.

Musí se odrodit rychleji, pokud se zjistí zkalená plodová voda?

Ne, pokud to je jen zkalená plodová voda, není indikací např. k císařskému řezu. Když se ale kombinuje zkalená voda s patologickým kardiotokogramem, kde je vidět nedostatek kyslíku u plodu, anebo jinými známkami špatného stavu plodu nebo matky, pak samozřejmě jednáme jinak. Ale samotná zkalená voda je pouze takové upozornění, nepředstavuje to žádné silné varování, abychom museli okamžitě ukončit těhotenství.

Jak dlouho může dítě vydržet v zkalené plodové vodě?

Většinou se do 24 hodin porodí.

Test na plodovou vodu

K tomu, abychom prokázali, že se jedná o plodovou vodu a ne o moč nebo vaginální sekret či jinou tekutinu, která se vyskytuje v rodidlech u ženy za porodu, jsou určeny firemně vyráběné testy. Většinou pracují na principu, že plodová voda je zásaditá, barví se zeleně, zatímco poševní prostředí je kyselé. Anebo na principu různých látek, které se nacházejí exkluzivně v plodové vodě, ale ne v moči či vaginálním sekretu. Takže takových setů je u nás několik na různé bázi.

Dají se indikátory plodové vody koupit v lékárnách?

Myslím, že jsou k dispozici pouze v porodnických zařízeních.

Amniocentéza

Plodová voda může být také využita v prenatální diagnostice. Odběr plodové vody se nazývá amniocentéza. V plodové vodě se nacházejí buňky – odloupané epitelie plodu, které jsou následně geneticky vyšetřovány při podezření na vývojovou vadu plodu. Amniocentéza se provádí se ve II. trimestru, tedy od 14. do 27. týdne těhotenství.

Více o amniocentéze zde: www.babyonline.cz/tehotenstvi/prohlidky-vysetreni/amniocenteza

Autoři: prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc., MUDr. Jana Martincová, přepis a rešerše Eva Illiašová (studentka 3. ročníku 2. LF UK)

Zdroje:

• ROZTOČIL, Aleš. Rozhovor o porodnictví. Brno, 18.7.2021
• ROZTOČIL, Aleš. Porodnictví v kostce. Praha: Grada Publishing, 2020. ISBN 978-80-271-2098-7.
• ROZTOČIL, Aleš. Moderní porodnictví. 2., přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2017. ISBN 978-80-247-5753-7.