Vícečetné těhotenství

Co je to vícečetné těhotenství?

Jedná se o stav, kdy se v děloze současně vyvíjí a posléze i rodí více plodů. Může se jednat o dvojčata (gemini), trojčata (trigemini), atd. Výskyt dvojčat a trojčat je přibližně 1:80/2, ale počet vícečetných těhotenství v současné době značně stoupá díky metodám umělého oplodnění. Vícečetné těhotenství je vázané geneticky (přenos přes ženskou linii) a rasově podmíněné, tzn. že se dvojčata častěji rodí černochům a naopak nejméně asijským rasám. U ženy, která už porodila dvojčata, je 10x vyšší pravděpodobnost, že opět bude mít vícečetné těhotenství.

Jak může dojít ke vzniku vícečetného těhotenství?

Je to dáno oplodněním jednoho nebo více vajíček jednou nebo více spermiemi. Jednovaječná dvojčata vzniknou oplodněním jednoho vajíčka jednou spermií. Oplozená buňka či embryo se na začátku svého vývoje rozdělí na dvě části, ze kterých se vyvíjejí dva samostatné plody. Tyto dvojčata jsou stejného pohlaví, jsou nápadně podobná a mají i velmi podobné duševní vlastnosti a schopnosti. Dvouvaječná dvojčata vznikají oplodněním dvou vajíček dvěmi odlišnými spermiemi. Mohou, ale nemusí být stejného pohlaví a nejsou tak fyzicky a psychicky nápadně podobná jako jednovaječná dvojčata.

Jak se dále dělí jednovaječná dvojčata?

Podle toho, kdy dojde k rozdělení zárodku, mají později 2 plody společné plodové blány, ve kterých se nacházejí a placentu, ze které jsou vyživované. Pokud se embryo rozdělí hned na začátku, již kolem 3. dne po oplodnění, vznikají tzv. gemini biamniales bichoriales, tzn. že mají každé svou vlastní placentu i plodové blány a tedy vypadají jako dvojvaječná dvojčata. To však nebývá velmi časté. Mnohem častěji dojde k rozdělení embrya až později, mezi 4. - 8. dnem, tehdy mají společnou placentu, ale každý plod má své vlastní plodové obaly (gemini biamniales monochoriales). Při rozdělení embrya po 9. dni od oplození mají plody společnou placentu i plodové obaly a vyvíjejí se v jedné dutině v děloze (gemini monoamniales monochoriales).

Co jsou to siamská dvojčata?

Velmi raritním problémem mohou být srostlá (siamská) dvojčata, která vznikají neúplným rozdělením embrya. Jsou to tedy jednovaječná dvojčata.

Který typ dvojčat se vyskytuje nejčastěji?

Nejčastěji se vyskytují dvouvaječná dvojčata, přibližně 3-4 krát častěji než jednovaječná.

Jak vznikají dvouvaječná dvojčata?

Dvouvaječná dvojčata vznikají, pokud v současné době dojde k uvolnění vajíček v každém vaječníku, nebo v jednom vaječníku dozrávají dvě vajíčka, nebo v jednom vaječníku dozrálo dvoujaderné vajíčko. Plody vznikají ze samostatných buněk, mají proto každý svou vlastní placentu a plodové obaly. Nazývají se gemini biamniales bichoriales.

Jak je možné zjistit, že žena čeká dvojčata?

Od 6. týdne těhotenství, tzn. přibližně 25 - 30 dní po oplodnění lze zjistit vícečetné těhotenství ultrazvukem. Odlišení jedno a dvouvaječných dvojčat je nejlépe možné do konce I. trimestru.  Vícečetné těhotenství lze ale zjistit i při vyšetření hormonálních hladin, konkrétně těhotenského hormonu hCG, kterého hodnoty jsou podle počtu plodů násobně větší než u jednočetného těhotenství.  Při zevním gynekologickém vyšetření je patrna nadměrná velikost dělohy. Poslechem ozev zaznamenáme v pozdějším stádiu těhotenství dvoje srdeční ozvy.

Je průběh těhotenství stejný u dvojčetné i jednočetné gravidity?

Děloha i anatomické poměry u ženy jsou přizpůsobeny pro vývoj jednoho plodu, proto je  vícečetné těhotenství spojeno s větší zátěží pro ženu s možnými komplikacemi pro matku i pro plody. Tato těhotenství jsou vedena jako riziková. Častěji dochází k nadměrnému těhotenskému zvracení, potratům či předčasným porodům, preeklampsii (těhotenská nemoc spojena s vysokým tlakem, otoky a odpady bílkovin v moči). Nadměrně zvětšená děloha vede k tlaku na bránici a následným zažívacím i dechovým potížím. Páteř se zvýšeně prohýbá a je velmi namáhána, což vede k bolestem zad. Tlakem velké dělohy na cévy v malé pánvi vznikají ve větší míře otoky dolních končetin, zevního genitálu i malé pánve a křečové žíly.

Co je to syndrom mizejícího dvojčete?

Je to zánik jednoho dvojčete v prvních 12 týdnech těhotenství. Vzniká nejčastěji špatným uhnízděním jednoho plodu. Dochází tak ke samovolnému potratu, který se projevuje špiněním, bolestmi v podbřišku. Někdy k potratu nedochází, mrtvý plod zůstává v děloze, kde se postupně zmenšuje a stlačuje (mumifikuje). Stávající plod se dále vyvíjí a většinou končí úspěšným porodem.

Proč je u vícečetného těhotenství větší riziko předčasného porodu?

Hlavní příčinou předčasného porodu u dvojčat je nadměrné roztažení dělohy, které vede k její dráždivosti a následně ke zkracování porodních cest a otevírání děložního hrdla. To je možné ovlivnit pravidelnými kontrolami děložního hrdla, a včasnou hospitalizací. Dvojčata se rodí průměrně ve 37. týdnu těhotenství, trojčata ve 33. týdnu těhotenství.

Jaké jsou další komplikace dvojčetného těhotenství?

Závažnou komplikací u vícečetného těhotenství je asymetrický růst. Dvojčata i za normálních okolností mohou mít různou velikost, ale v určitých případech se tato rozdílnost může velmi prohloubit. Toto postihuje zejména jednovaječná dvojčata, která mají společnou placentu. V placentě mohou vzniknout spojky mezi cévami, které vedou k tomu, že jeden plod si odebírá na úkor toho druhého více krve a a živin. Takto jsou potom ohroženy oba plody, protože jeden plod strádá a druhý plod, který dostává více krve, není schopen toto množství zpracovat a vypořádat se s ním. Tomuto stavu říkáme twin-to-twin transfuze. Projevy nejsou do 20. - 30. týdne většinou patrné. Později dvojče – dárce neprospívá, má mnohem menší váhu, než odpovídá pro daný týden těhotenství, má málo plodové vody a jeho celkový stav se zhoršuje. Naproti tomu plod - příjemce je větší, má velké množství plodové vody a později se jeho stav také zhoršuje. Menší, více ohrožený plod může odumřít. Abychom zachytili tento stav, jsou potřebné časté ultrazvukové kontroly obou plodů. V případě zjištění twin-to-twin transfuze lze provést laserem vypálení spojek cév v placentě. Částečně uleví i odsátí určitého množství plodové vody u plodu, který jí má mnoho. Při zhoršení stavu plodů je nutno těhotenství ukončit.

Nerovnoměrný růst plodů může nastat i u dvouvaječných dvojčat. Nejčastější příčinou je nedostatečná funkce placenty jednoho plodu, která vede k tomu, že tento plod zaostává v růstu. Je potřebné pravidelné sledování funkce placenty ultrazvukem a kardiotokografem (vyšetření srdeční frekvence plodů).

Raritní variantou jednovaječných dvojčat jsou gemini monoamniales monochoriales. Mají jednu společnou placentu a nacházejí se v jedné dutině. Tady hrozí zamotání pupečníků s následnou smrtí plodů. Taková dvojčata musí být bedlivě sledována za hospitalizace a těhotenství včas ukončeno. Rodí se většinou velmi předčasně.

Je možné rodit přirozeně u vícečetného těhotenství?

Plody mohou být v děloze uloženy v různých kombinacích poloh. Rozhodnutí o způsobu vedení porodu závisí na délce těhotenství, uložení plodů i na zkušenosti porodníka. Pokud první plod naléhá na porodní cesty hlavičkou, je obecně možné porod vést přirozeně (vaginálně). Při ostatních variantách naléhání prvního plodu a při troj- a víceplodovém těhotenství je doporučeno ukončit těhotenství císařským řezem.
Vzácnou komplikací přirozeného porodu dvojčat je tzv. kolize dvojčat, kdy první dvojče je v poloze podélné koncem pánevním a druhé dvojče v poloze podélné hlavičkou. Při mechanismu porodu může dojít k jejich zaklínění bradičkami. Při této poloze plodů se vždy provádí císařský řez.

Jaké mohou být výhody a komplikace přirozeného porodu dvojčat?

Oba plody bývají menší než plod u jednočetného těhotenství, takže nepoměr mezi velikostí hlaviček a pánví bývá raritní. Na druhou stranu, v důsledku nadměrného roztažení dělohy může někdy docházet k její oslabené funkci během porodu i po něm. Někdy je proto potřebné stahování dělohy (kontrakce) posílit. Po porodu nedostatečně stažená děloha může vést k většímu poporodnímu krvácení. Během přirozeného porodu je více ohrožený druhý plod. Po porodu prvního plodu se děloha částečně stáhne, to vede ke zhoršení průtoku krve a živin druhému plodu, kterému v tuto chvíli může chybět kyslík. Proto intenzivně sledujeme ještě neporozený plod a aktivně přistupujeme k jeho porodu.