Jak jsou na tom s plodností české ženy?

1. Jaké nejčastější problémy u ženy brání početí dítěte?
2. Jaká vyšetření se provádí, aby se tyto problémy odhalily a v jakém pořadí?
3. Jak může ženě v jednotlivých případech pomoci IVF? Kdy jsou jaké metody použity?

Podle mého názoru podobně jako v jiných civilizovaných zemích. Mají přibližně stejné životní podmínky a velmi dobrou péči v případě poruchy plodnosti. 

Jaké nejčastější problémy u ženy brání početí dítěte?

Jednoznačně nejčastější příčinou snížené plodnosti žen je jejich věk. Žena může být zcela zdravá, může vypadat skvěle, ale její vaječníky fungují v souladu s kalendářním věkem. Samozřejmě s individuálními odchylkami, u části žen dochází k tzv. předčasnému ovariálnímu selhání už velmi brzo, třeba kolem 30 let, u části se ovulace zastavuje až po 50. roku věku, ale v průměru je to mezi 40 až 45 léty. Když počítáme, že se žena narodí se 100 % vajíček, potom ve 20 letech jich má kolem 35 %, ve 30 letech kolem 15 % a ve 40 létech kolem 3 %. Kvalita vajíček se také s věkem prudce zhoršuje, ke 40. roku věku je 80 % vajíček neperspektivních z hlediska dalšího vývoje.

Dalšími příčinami jsou jiné než věkem způsobené poruchy ovulace, poruchy průchodnosti nebo funkce vejcovodů, vrozené vady dělohy, poruchy funkce děložní sliznice, infekce v děložní dutině, zřídka imunologické příčiny. Snížení plodnosti mohou způsobovat i některé hormonální poruchy, například hyperprolaktinémie (zvýšená sekrece hormonu prolaktinu) nebo poruchy funkce štítné žlázy. Za snížením plodnosti žen mohou být i genetické příčiny, nejčastěji chromozomové vady.

Jaká vyšetření se provádí, aby se tyto problémy odhalily a v jakém pořadí?

Zcela zásadní je vyšetření ovulace a ovariální rezervy, to znamená vyšetření hladin hormonů, zejména AMH (hormon indikující počet rostoucích folikulů) a sonografické (ultrazvukové) vyšetření vaječníků. Zároveň při tomto vyšetření lékař posoudí stav vejcovodů a dělohy. Současně je třeba vyšetřit ejakulát partnera (spermiogram). Na základě těchto nezbytných a zásadních vyšetření potom lékař indikuje další diagnostický postup, který je vždy individuální. Často se zapomíná na genetické vyšetření, které může vést k objasnění příčiny obtížného otěhotnění nebo spontánního potrácení.

Jak může ženě v jednotlivých případech pomoci IVF? Kdy jsou jaké metody použity?

Metody mimotělního oplození mohou pomoci téměř u všech poruch plodnosti. Důležité je začít léčbu včas, nezdržovat se marnými pokusy o léčbu, která v daném případě nemá efekt. To je důležité právě proto, že každý rok zdržení znamená snížení ovariální rezervy (počtu vajíček) a také přiblížení ke hranici 39 let, kdy končí úhrada ze zdravotního pojištění. Pokud ošetřující lékař nemá jinou radu, než „zkoušejte to“, případně se donekonečna pokouší pomocí léků stimulovat ovulaci, je třeba obrátit se na specializované pracoviště.

Metod používaných v asistované reprodukci je v současnosti už velmi mnoho. Základem je mimotělní oplození a kultivace embryí do stadia vhodného k transferu do dělohy. Mimotělní oplození se provádí v zásadě dvěma způsoby, a to tzv. konvenčním a pomocí mikromanipulace. 

Při konvenčním způsobu se vyčištěné a kapacitované (konečný stav dozrání spermií) spermie v přesně určeném množství přidají k vajíčkům a druhý den se zjišťuje, zda došlo k oplození. Tímto způsoben se oplodní asi 60 % vajíček a asi v 10 % případů se neoplodní ani jedno z oplozovaných vajíček. 

Pomocí mikromanipulace (intracytoplazmatická injekce spermií, ICSI) se oplodní 85 % vajíček a jen zřídka se stane, že žádné z oplozovaných vajíček u dané pacientky není oplozeno pomocí ICSI. Konvenční metodu můžeme použít jen tam, kde má muž progresivně pohyblivé spermie.

K oplození, ať už konvenční metodou nebo pomocí ICSI, potřebujeme živé spermie a zralé vajíčko. Pokud jde o spermie, moderní metody nám umožňují je nejen zbavit nežádoucích příměsí, ale i oddělit například pomocí metody MACS spermie s poškozenou DNA. 

U vajíček je nejdůležitější, abychom je oplozovali opravdu zralá. Stupeň zralosti vajíček můžeme zjistit jejich vyšetřením v polarizovaném světle.

Po oplození je nezbytné oplozená vajíčka a z nich vznikající embrya kultivovat do stadia vhodného k přenosu do dělohy. Optimální je přenášet embrya na stadiu blastocysty, to je 5. den vývoje po oplození. V současné době s velkou výhodou používáme při kultivaci embryí inkubátory se zařízením pro záznam jejich vývoje (tzv. time-lapse). To nám umožňuje pěstovat embrya po celou dobu v optimálních podmínkách, nemusíme je vyjímat z inkubátoru, abychom zjistili, zda se vyvíjejí normálně, naopak můžeme kdykoliv bez manipulace s embryi prohlédnout a vyhodnotit záznam o jejich vývoji i zpětně. 

Zejména u žen starších 35 let, ale v podstatě u každé ženy, se vyplácí provést před transferem embrya preimplantační genetické testování aneuploidií, to znamená chyb v počtu chromozomů. Pokud je v embryu nesprávný počet chromozomů, ve většině případů se embryo v děloze neimplantuje nebo se brzo po otěhotnění potratí, v malém počtu případů se vyvíjí dál až k porodu postiženého dítěte. Neúspěšné transfery a potraty vedou potom k oddalování těhotenství a tím dále klesá pravděpodobnost otěhotnění.

Preimplantační genetické testování se provádí i tam, kde budoucí rodiče jsou nositeli závažných genetických vad (například cystické fibrózy, hemofilie, translokací), které by se mohly u jejich dětí projevit. Tak je možné, aby i rodiče, kteří nesou mutované geny nebo chromozomy se strukturními vadami, měli zdravé děti. 

Velký pokrok zaznamenaly v posledních létech metody kryokonzervace vajíček a embryí. V současné době používaná metoda vitrifikace dává takové výsledky, že už není třeba váhat mezi použitím čerstvých nebo kryokonzervovaných embryí.

V nejnovější době se nám otevřely nové možnosti ve vyšetřování děložní sliznice (endometria), zjišťování takzvaného implantačního okna a bakteriálního osídlení děložní dutiny, které může být příčinou neúspěchů při uhnízdění embrya v děloze.

Rozhovor s panem Prof. MUDr. Pavlem Trávníkem, DrSc. z Kliniky reprodukční medicíny a preimplantační genetické diagnostiky Repromeda připravila MUDr. Jana Martincová.