Nemohu otěhotnět (neplodnost)

V evropských průmyslových zemích je 20-25% bezdětných manželských – resp. partnerských párů, z toho 10-15% nechtěně, tj. sterilních.
Příčiny neplodnosti páru jsou ve 30-35% na straně muže, v 50-55% na straně ženy. V 10-20% případů jsou příčiny u obou partnerů – anebo nejsou zjistitelné.

Jak se pozná, že jde o neplodnost?

Dle definice Světové zdravotnické organizace je jako neplodnost resp. sterilita chápán stav, kdy žena i přes pravidelný nechráněný styk s frekvencí 2x týdně do jednoho roku neotěhotní. Základní vyšetření ženy a jejího partnera zajistí její ošetřující gynekolog a rozhodne o dalším postupu, případně ji doporučí do některého z center asistované reprodukce (www.ivfbrno.cz) zabývajících se léčbou neplodnosti. Žena se může na specializované zařízení pro léčbu poruch plodnosti obrátit sama i bez písemného doporučení či vědomí svého ošetřujícího lékaře.

Jakou roli hraje věk partnerů?

Důležitým faktorem pro posuzování neplodnosti a prognózy léčení je věk partnerů, především ženy. Vyhlídka 30leté ženy poprvé otěhotnět je asi 30%, 35leté 11% a 40leté pouze asi 3% ve srovnání s ženou 20-22letou.

Za jakých podmínek dojde k oplodnění?

Koncepce nastává za předpokladu, že muž produkuje zdravé spermie a že z vaječníků ženy se při ovulaci uvolňuje vajíčko schopné oplození. Obě pohlavní buňky se setkávají a splynou – vajíčko je oplodněno. Následně těhotenství předpokládá, že oplodněné vajíčko (zygota) je dopraveno do dělohy, kde se uhnízdí v předem připravené děložní sliznici.

Co se děje s vajíčkem po ovulaci?

Vajíčko se při ovulaci dostává do vejcovodu, kde se setká se spermiemi, jejichž pohyblivost je velmi rychlá. Do prostoru vejcovodu se dostanou již za 1 hodinu po souloži. Oplozené vajíčko (ale i neoplozené) je peristaltickými pohyby vejcovodu a kmitáním řasinek sliznice vejcovodu dopraveno až do děložní dutiny.

Jak dlouho žije pohlavní buňka?

Životnost pohlavních buněk je krátká, spermie 24-48 hodin, vajíčka asi 12-17 hodin. Vajíčko může být oplodněno spermií, která „čekala“ ve vejcovodu z předcházející soulože, anebo spermií, která sem vnikne po souloži brzy po ovulaci. Z toho vyplývá, že optimální podmínky pro otěhotnění jsou v období ovulace (mezi 12. - 16. dnem cyklu) - v tzv. plodných dnech.
Porucha složitých biologických pochodů v souvislosti s otěhotněním může nastat v kterémkoliv úseku této cesty, nalézt a odstranit příčinu může být velmi jednoduché, ale také velmi obtížné až nemožné.

Co se bude dít, navštívíte-li odborníka?

Při prvním kontaktu s odborníkem z centra asistované reprodukce je neplodnému páru odebrána pečlivě a podrobně anamnéza. V principu se diagnostický postup ubírá od nejjednodušších vyšetření k těm složitějším, která mohou být  pro ženu mnohdy náročná a invazivní.
Žena je nejprve klinicky a gynekologicky vyšetřena. Muž se podrobí vyšetření spermiogramu. Dále je v průběhu jednoho menstruačního cyklu ženě odebrána hladina pohlavních hormonů (většinou 2. a 12. den menstruačního cyklu) k vyloučení hrubé a zásadní hormonální odchylky. Současně s odběry hormonálních hladin je menstruační cyklus monitorován ultrazvukovým vyšetřením. Při něm zkoumáme, zda dochází k adekvátní odpovědi vaječníků na měnící se hormonální hladiny v průběhu menstruačního cyklu a k produkci vajíčka.
Metodu monitorace menstruačního cyklu ultrazvukem lze využít k naplánování časovaného pohlavního styku, optimálně v době ovulace. Tato metoda nachází uplatnění pouze u zcela lehkých poruch hormonálního cyklu ženy za podmínky fyziologického spermiogramu muže. Nejčastější závažné poruchy plodnosti páru jsou uvedeny níže.

Inzerce

Neplodnost muže

Přibližně v jedné třetině případů neplodných párů odhalíme příčinu této skutečnosti na straně muže, a to v nedostatečné tvorbě kvalitních spermií. Není proto smysluplné ženu ihned vyšetřovat všemi možnými dostupnými invazivními diagnostickými metodami, aniž bychom znali výsledek spermiogramu muže! Základní metodou pro posouzení plodnosti muže je vyhodnocení ejakulátu – tzv. spermiogram.
Vyšetření se provádí po 4 - 6denní pohlavní abstinenci. V laboratoři se v rámci hodnocení sleduje množství ejakulátu (normálně 2,5-6ml), počet spermií na mililitr ejakulátu, celkový počet spermií v ejakulátu, jejich pohyblivost a tvar. Dále je možno podrobit spermie různým funkčním testům, které mají za úkol zjistit schopnost jejich pohybu a oplodnění vajíčka v laboratorních podmínkách. O normospermii mluvíme tehdy, pokud je v 1 mililitru ejakulátu nejméně 20 miliónů spermií, které mají aspoň v 50% dopředný směr pohybu a v 30% normální vzhled.
Funkci varlat nepříznivě ovlivňují některá celková infekční onemocnění, nadužívání narkotik či alkoholu a snad i nikotinu. Často bývá porucha tvorby a transportu spermií následkem zánětu varlat a nadvarlat či poúrazových stavů.
V případě zcela patologických nálezů je namístě provést specializovaná urologická a genetická vyšetření muže, která by mohla pomoci odhalit příčinu neplodnosti.

Neplodnost ženy

Plodnost ženy může být ovlivněna řadou faktorů, rozlišujeme sterilitu, pokud žena není schopna otěhotnět a infertilitu, pokud není schopna donosit těhotenství, protože opakovaně potrácí. Rozeznává se též sterilita primární – když žena dosud neotěhotněla a sterilita sekundární – když žena nemůže otěhotnět až poté, co už těhotná v minulosti byla a případně i porodila.

patologie vejcovodu

Nejčastější příčinou poruchy funkce resp. průchodnosti vejcovodu je hluboký pánevní zánět způsobený dominantně pohlavně přenosnými chorobami (chlamydia trachomatis, neisseria gonorrhoeae). Funkce vejcovodu může být rovněž negativně ovlivněna chronickými zánětlivými změnami v břišní dutině. Díky lokálnímu i celkovému působení zánětu dojde ke slepení vejcovodu, a tím je znemožněn kontakt spermií s vajíčkem. V tomto případě i při zcela fyziologických hladinách ženských hormonů, vzniku vajíčka a fyziologickém spermiogramu muže nedojde ke kontaktu spermie s vajíčkem a k jeho oplodnění. Neúplný uzávěr vejcovodu je pak příčinou vzniku mimoděložního těhotenství, neboť oplozené vajíčko není schopno projít do dělohy.
K odhalování neprůchodnosti se v poslední době stále více uplatňuje laparoskopie s instilací barevných roztoků do děložní dutiny, odkud proniknou pod kontrolou zraku do vejcovodu.

endometrióza

Jedná se o multifaktoriálně podmíněnou a mnoha teoriemi vzniku vysvětlovanou chorobu, která se vyskytuje většinou u žen ve fertilním věku. Je charakterizována nálezem děložní sliznice mimo dutinu děložní v atypických lokalizacích. Obvykle je lokalizována v malé pánvi nebo kdekoliv v dutině břišní. Klinicky se toto onemocnění nejčastěji projevuje křečovitými, neobvykle silnými bolestmi břicha a podbřišku během menstruace. Při endometrióze vznikají srůsty v dutině břišní a ty mohou být příčinou chronických pánevních bolestí. Vyskytují se rovněž při pohlavním styku, někdy chronické bolesti při močení či stolici. Díky miniinvazivní operativě – laparoskopii, je dnes možné ložiska endometriózy chirurgicky odstranit, rozrušit závažné srůsty v dutině břišní a zahájit hormonální léčbu této choroby za účelem snížení klinických obtíží pacientky a zvýšení pravděpodobnosti otěhotnění. Více informací lze získat na:
www.ivfbrno.cz
www.endometrioza.cz

syndrom polycystických vaječníků

Jedná se o onemocnění charakterizované poruchou menstruačního cyklu ve smyslu nepravidelné a opožděné menstruace, provázené často projevy zvýšených hladin androgenů v krvi (zvýšené ochlupení) a poruchou metabolizmu tuků (zvýšená hladina cholesterolu, triglyceridů). Pacientky se syndromem polycystických vaječníků často trpí nadváhou. Vyskytuje se zvýšená hladina inzulínu v krvi v důsledku zvýšené rezistence tkání k inzulínu, což je predispozičním faktorem ke vzniku cukrovky druhého typu nebo ischemické choroby srdeční. V průběhu nepravidelného menstruačního cyklu mnohdy nedochází k vývoji zralého a oplození schopného vajíčka. Léčba tohoto syndromu je komplexní. Na začátku terapie syndromu je redukce tělesné hmotnosti pacientky, zdravá fyzická aktivita, antiandrogeny. Zavádíme léky na snižování inzulínové rezistence a efektivní stimulaci ovulačního cyklu. Více informací lze získat na:
www.ivfbrno.cz

psychogenní příčina sterility

Na jedné straně tedy může být neplodnost způsobena orgánovými poruchami, které jsou zmíněné výše. Na druhé straně však stojí často opomíjená příčina neplodnosti a to psychické potíže muže či ženy. Velkou výhodou je tak spolupráce gynekologa nebo centra asistované reprodukce a zkušeného psychologa, který se plně věnuje problematice neplodnosti párů.

imunologické příčiny neplodnosti

Tyto příčiny spočívají v tvorbě protilátek proti spermiím v organismu ženy (ale i v organismu muže). Tyto protilátky znemožňují spermiím pohyblivost či je poškozují jinak. U ženy byl popsán účinek těchto protilátek v hlenu z děložního čípku. Bývají ale přítomny i ve vejcovodu či celkově v krevním oběhu. U muže vznikají protilátky v důsledku zánětů (varlat, nadvarlat). Jsou-li u vyšetřovaného páru prokázány protilátky proti spermiím, mluvíme o inkompatibilitě partnerů. Při ní nemusí být plodnost s jiným mužem narušena.

Autoři: MUDr. Vít Weinberger, as. MUDr. Romana Gerychová

Vaše dotazy

Chlamydie

Dobrý den, přítelkyně byla pozitivně testována na chlamydia HSP 60 IgG. Prý se jedná o chlamydie způsobené nevyléčenou infekcí, nikoliv přenesené pohlavním stykem. Můžu se těmito chlamydiemi nakazit při pohlavním styku? A pokud ano, může to mít zásadní vliv na můj špatný spermiogram? Děkuji.

Odpověď MUDr. R. Gerychové: Problematika chlamydiové infekce je poněkud složitá. Existuje několik typů chlamydií - C.trachomatis, C.pneumoniae, C.psitacci. Některé typy chlamydií se přenášejí pohlavním stykem, jiné kapénkovou nákazou.
Z testů Vaší partnerky vyplývá, že se někdy v minulosti s infekcí chlamydiemi potkala - podle výsledků předpokládám jen tzv. anamnestické protilátky (což znamená prodělanou infekci, nyní již v neakutní fázi), není ale zcela jasné, o jaký typ infekce se jedná. Aktivní chlamydiová infekce může být zodpovědná za poruchy reprodukce, neplodnost, případně časné potraty.
Výsledky spermiogramu samotné, není-li ve spermatu přítomna známka zánětu, nelze přisuzovat vlivu infekce.

IVF bylo neúspěšné

Dobrý den, již 3 rokem se snažíme s manželem o miminko a stále nemůžu otěhotnět. Podstoupila jsem i IVF, bohužel se nám to nazadařilo. Doktor nám sdělil, že jsme oba naprosto v pořádku po všech stránkách. Tak si nevím rady kde je ta chyba. Prosím o radu. Děkuji.

Odpověď: Dobrý den, těžko Vám nějak konkrétně poradit. Neznám Vaši anamnézu, ani výsledky vašich vyšetření. Soudím ale, že před IVF jste asi postoupila všechna potřebná vyšetření - hematologie, imunologie, možná i diagnostickou laparoskopii. Nevím ani, kolik cyklů IVF jste podstoupila a v kterém městě. Ale pokud jste oba zdraví a IVF jste podstoupila jen jednou, možná by nebylo od věci vyzkoušet jiné IVF centrum, někdy to pomůže. Záleží totiž především na embryologické laboratoři - na jaké úrovni v daném IVF centru je. A to bývá mnohdy základ úspěchu. MUDr. Veronika Ťápalová

Endometrióza

Dobrý den, moc prosím o Váš názor. Byla mi nalezena cysta na vaječníku - typ endometriální. Nemám žádné příznaky, bolesti v podbřišku, byla nalezena při pravidelné kontrole. 

Doktor mi doporučil a) nasazení antikoncepce (kterou od 18 let neužívám a užívat nechci) a nebo b) pokusit se otěhotnět. 

Jak řešíte tyto případy Vy a jak rychle může cysta růst? V případě, že se s partnerem pokusíme o miminko v horizontu roku, může mi cysta, která prý není nijak velká nějak vážně ublížit či způsobit následky? 

Děkuji velice za odpověď, budu si jí velmi cenit

Odpověď: Dobrý den, endometrióza je onemocnění, které je charakterizováno přítomnosti děložní sliznice (endometria) mimo dělohu. Tyto buňky děložní sliznice jsou aktivní v průběhu menstruačního cyklu a mohou růst, stejně jako sliznice v děloze v průběhu menstruačního cyklu. Nejčastěji se endometrióza projevuje vznikem tzv. endometriálních cyst na vaječníku. Někdy je endometrióza nízkého stupně, cysty jsou malé, nepůsobí potíže a ani nemají vliv na schopnost otěhotnění. Někdy se však můžou projevy časem zhoršovat a mohou vznikat i srůsty v malé pánvi spolu s mnohočetnými cystami a toto vše může být někdy důvodem neplodnosti. Proto se ženám s endometriózou doporučuje například několik měsíců kontinuální užívání antikoncepce, která tlumí růst sliznice v děloze a v případě endometriózy tlumí i její projevy. Nebo se ženám doporučuje otěhotnět co nejdříve vzhledem k možným pozdějším komplikacím. K nim ale nemusí někdy dojít, záleží, jak onemocnění probíhá. Cysta samotná pak těhotenství nijak neohrožuje. MUDr. Veronika Ťápalová

Má sportování vliv na otěhotnění?

Dobrý den, v srpnu jsem byla na revizi dělohy po zamlklém potratu. Týden poté jsem musela jít znovu na zákrok, protože děloha se stáhla rychleji a mně nestačila všechna krev odtéct. Menstruace po revizi přišla po 4 týdnech, ovulaci mám, s manželem se milujeme v pravou chvíli, ale nedaří se mi otěhotnět. Poprvé jsem byla těhotná do 2 měsíců po vysazení hormonální antikoncepce. Může mít nějaký vliv na uhnízdění vajíčka to, že sportuji? Chodím 3x týdně do posilovny a pak doma 3x týdně cvičím půlhodinová videa. Jsem na pohyb zvyklá, ale obávám se, jestli to nemá nějaký negativní vliv na otěhotnění. 

Odpověď: Dobrý den, sport na otěhotnění určitě negativní vliv nemá. Pokud zkoušíte otěhotnět nyní půl roku a nedaří se, tak rozhodně nepanikařte. Někdy to tak může být, je to věc náhody a ani proběhlá revize na to vliv nemusí mít - zvláště pokud máte pravidelný menstruační cyklus a ovulaci, je to dobré znamení. Začít pátrat po příčině, proč se otěhotnět nedaří, se doporučuje, pokud se snažíte bez úspěchu alespoň 12 měsíců. MUDr. Veronika Ťápalová