Endometrióza jako civilizační nemoc

Žena, která se dozví od lékaře tuto diagnózu, nejčastěji přichází se dvěma problémy nebo jejich kombinací. Prvním z nich je bolest. U druhé skupiny žen na tuto diagnózu ukáže neplodnost.

Na úvod trocha anatomie

Abychom pochopili, o jaký problém se jedná, je vhodné zabrousit trochu do anatomie, konkrétně anatomie dělohy.

Děloha je dutý svalový orgán vystlaný vrstvou sliznice. Právě tato slizniční výstelka se částečně odlučuje každý měsíc při menstruaci společně s krví. Pokud dojde k oplození, tak se do této sliznice zanoří oplozené vajíčko a dále se zde vyvíjí.

A právě od latinského názvu sliznice děložní, tedy endometria, je odvozen název onemocnění endometrióza.

O co se při endometrióze jedná? Jak je v populaci onemocnění časté?

Řecká koncovka -osis (počeštěně -óza) značí nemoc, v tomto případě se týká výstelky dělohy – endometria, a to ve smyslu, že se při endometriźe tato výstelka nachází na jiných místech, než právě v dutině děložní. Tam pak dělá lidově řečeno neplechu. Stejně jako sliznice krvácí a odlučuje se při menstruaci v dutině děložní, tedy reaguje na hormony, reaguje na ně i endometrium uložené mimo svou obvyklou polohu, mimo dělohu. A tato reakce na hormonální změny v těle přináší velkou škálu příznaků, jimž dominuje bolest a neplodnost. Často o onemocnění žena vůbec neví, nemá tedy žádné bolesti. Svou diagnózu se dozví až v době, kdy zjistí, že se již několik měsíců s partnerem snaží o miminko a nedaří se jim. Ve 30-45 % těchto případů je příčinou neplodnosti právě endometrióza. U žen v reprodukčním věku se vyskytuje v 1 až 2 % případů.

Proč je endometrióza vázána na reprodukční věk (kdy žena může mít dítě)?

Je hormonálně podmíněná, a to estrogeny. Estrogeny jsou jedny z hlavních řídících hormonů menstruačního cyklu a nejvíce jich proto má ženské tělo v reprodukčním věku. Nicméně se onemocnění může vzácně vyskytnout i u adolescentů nebo žen po menopauze.

Jaké příznaky, symptomy se mohou u endometriózy objevit?

Ložiska endometria díky vlivu hormonů – estrogenů – podléhají stejným cyklickým změnám jako normálně v děloze umístěné endometrium, a tak dochází k opakovanému krvácení z těchto ložisek.

Pokud je endometrióza provázena příznaky, pak se jedná o bolest, bolestivou menstruaci, nepravidelné měsíčky, často kratší cyklus. Bolest je narozdíl od běžně bolestivé menstruace, která se i u zdravých žen vyskytuje na počátku krvácení, trvalá, až několikadenní. Může být doprovázena hlubokou bolestí v pánvi, bolestí, když jde žena na stolici. Bolestivý bývá i pohlavní styk. Více v poloze zezadu, a to u endometriózy vyskytující se mezi dělohou a konečníkem, v tzv. Douglasově prostoru. Bolest přetrvává i několik hodin po ukončení sexu. U této příznakové endometriózy jsou často přítomné s většími ložisky i cysty. Porucha plodnosti je u ní většinou mechanická, ložiska utlačují dělohu. Bezpříznaková endometrióza, na kterou se přijde až díky neplodnosti, je charakteristická drobnými ložisky rozesetými nejčastěji v dutině břišní. U té se lékaři kloní k příčině neplodnosti imunologické, tedy že ložiska produkují makrofágy namířené proti spermiím. Až u 20 % žen s endometriózou se vyskytuje abnormální děložní krvácení a poruchy ovulace. Častý je rovněž spontánní potrat v prvním trimestru.

Co všechno výskyt, příznaky nebo intenzitu endometriózy ovlivňují?

• Reprodukční věk, je vázaná na estrogeny.
• Bílá rasa je náchylnější, nejméně jsou postiženy černošky.
• Krátké cykly.
• Malý počet a pozdní těhotenství.
• Kouření a sport frekvenci snižují, alkohol a kofein zvyšují.
• Odborníci píší, že jsou postižené často inteligentní, psychicky nestabilní, hubené perfekcionistky. Anamnézu může doprovázet i psychické trauma v mládí.

Kam všude se „přídatné“ endometrium může dostat a jak?

Endometrium se může nacházet jak na ostatních pohlavních orgánech, tak i zcela mimo ně. Endometrium se nejčastěji vyskytuje na vejcovodech, vaječnících, závěsném aparátu dělohy, na děložním hrdle, na vnějším genitálu i na pobřišnici, zejména v oblasti pánve.

Teorií, jak k endometrióze dochází, je spousta, ale nejlogičtějším objasněním např. endometriózy v Douglasově prostoru (oblasti mezi dělohou a konečníkem) je hypotéza, že sliznice z dělohy se do břicha dostane spolu s menstruační krví, cestou přes vejcovody. U této teorie lékaři varují před stále častějším používáním menstruačních kalíšků, u kterých může krev s částmi sliznice snadněji migrovat zpět do dělohy, odtud do vejcovodů a následně až do dutiny břišní.

Mezi ty logičtější patří i následek operačních výkonů, při kterých se zanese endometrium z dělohy jinam.

Další je již zmíněná teorie imunologická, založená na reakci imunitního systému ženy proti spermiím muže.

Ale své místo ve vzniku endometriózy má i genetika, kdy je onemocnění 7x častější u následující linie, tedy u dcery matky s endometriózou.

Další teorie objasňuje endometriózu vznikem vzdálených metastáz, podobně jako u nádorů, pokud se ložiska endometria objevují v lymfatických uzlinách, ve štítné žláze, mozku, plicích a páteři, příp. dalších orgánech nesouvisejících s pohlavním ústrojím. Nebo se diskutuje o teorii přeměny vývojově jiného typu epitelu v endometrium. Či dokonce přeměny nediferencovaných buněk pobřišnice vlivem působení zatím neznámých faktorů.

Proč se endometrióze říká civilizační nemoc?

Za četnost nebo intenzitu příznaků si tak trochu můžeme sami. V minulosti, kdy ženy rodily od toho nejvhodnějšího věku kolem 22 let, byly těhotné častěji a déle kojily, se s onemocněním lékaři v takové míře nesetkávali, resp. nemuseli léčit např. dopad bezpříznakové endometriózy v podobě neplodnosti. Žena, než se dopracovala k tomuto příznaku, již měla odrozeno. Těhotenství působí hormonálně proti endometrióze, potlačuje estrogeny ve prospěch gestagenů, jejichž hlavní úlohou v těhotenství je udržení plodu.

Jak se diagnostikuje (potvrdí) endometrióza?

Kromě anamnézy a gynekologického vyšetření patří mezi nejdůležitější metody ultrazvuk a zlatým standardem je endoskopie. Podpůrných metod je spousta, jejich výběr bych ponechala v rukou lékařů. Spolehlivě pak diagnózu stanoví histologické vyšetření odebraných vzorků endometria.

Léčba endometriózy, léčba neplodnosti při endometrióze

Léčba spočívá nejen v odstranění neplodnosti, ale také nepříjemných příznaků, které ženě značně zhoršují život, nejen ten sexuální.

Mnohé možná při čtení řádků výše napadlo, že u hormonálně dependentního onemocnění bude léčebným prostředkem „protihormon“. Ano, je to jedna z terapeutických možností, kdy se podávají hormony, které působí antiestrogenně. Tímto způsobem zastavují stimulaci ložisek endometriózy a způsobují jejich atrofii, tedy jejich postupné zmenšení až vymizení. Mezi základní takto užívané léky patří gestagenní hormonální antikoncepce, tedy přípravky s převahou gestagenů, včetně nitroděložních tělísek, které jsou aplikovány zvláště u premenopauzálních žen po porodech. Další úrovní jsou látky působící na úrovni hypofýzy (vyššího regulačního centra ovlivňující tvorbu pohlavních hormonů).

U velkých ložisek a cyst se volí jejich odstranění, nejčastěji laparotomicky, srůsty se řeší jejich rozvolněním a drobná ložiska elektrokoagulací laparoskopicky.

POZOR! U endometriózy s cystami žena nemůže podstoupit stimulaci při IVF, cysty by ještě více narostly. Proto se musí nejdříve odstranit.

Mnohem lépe se léčebně zasahuje u drobných bezpříznakových ložisek, které o sobě daly poprvé vědět právě tím, že žena nemohla otěhotnět. Tam naopak velmi dobře funguje IVF, kdy se obejde imunitní reakce makrofágů ženy namířených proti spermiím muže a do dělohy se již vloží embryo vzniklé po oplození in vitro – „ve zkumavce“.

Mezi další léčebné metody patří modulátory imunitní reakce, doplňková protizánětlivá léčba a na bolest působící analgetika.

Není od věci zařadit i rehabilitaci, lázeňskou léčbu a psychoterapii.

Jak už zaznělo, větší šanci na úspěch mají menší bezpříznaková ložiska endometriózy.

Onemocnění je chronické, často se po léčbě vrací. K trvalému vyřešení problému dochází pouze odstraněním dělohy i s vejcovody a vaječníky na obou stranách nebo překonáním klimakteria.

Prevence endometriózy

Jelikož se jedná o hormonálně dependentní onemocnění, tak prevencí je co nejmenší působení estrogenů od počátku fertilního života ženy, ke kterému dochází včasným a opakovaným těhotenstvím. Zvláště ženy, které mají endometriózu v rodinné anamnéze by těhotenství neměly odkládat.

Podle rozhovoru s panem prof. MUDr. Alešem Roztočilem, CSc. zpracovala MUDr. Jana Martincová.

Zdroje:

ROZTOČIL, Aleš. Rozhovor o porodnictví. Brno, 20. 5. 2022
ROZTOČIL, Aleš a kol. Moderní gynekologie. Praha: Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-2832-2.