SMA – zázračná léčba miminek hned po narození

I když medicína stále kráčí mílovými kroky vpřed, u některých diagnóz byste hledali u lékařů optimismus jen stěží. Ještě před pár lety patřila SMA (spinální svalová atrofie) mezi nejsmutnější diagnózy, kde rodiče často slyšeli rozsudek smrti dítěte ihned po narození.

Proč se děti se SMA přestanou hýbat, nechodí a předčasně umírají?

Jedná se o vzácné genetické onemocnění, kdy vada je v genu zajišťujícím přežití motorických neuronů, tedy těch, které vědomě hýbou s našimi svaly. Neuronům chybí důležitý protein, který se netvoří. Nervové buňky odumírají, a proto odumírají i svaly. A tak děti s výborným sociálním kontaktem postupně chřadnou, ztrácí sílu k pohybu, ale i k jídlu a dýchání. Právě ztráta schopnosti dýchat vede k úmrtí.

Podrobně je možné si o onemocnění přečíst v kapitole Spinální svalová atrofie.

Prognóza, délka přežití

Délka přežití se liší od stupně genetického postižení, kdy u toho nejtěžšího a zároveň nejčastějšího typu – SMA I typu většina dětí neoslaví ani první narozeniny a takřka žádné se nedožije dvou let věku.  

U mírnějších typů – SMA II a III typu je doba dožití delší, ale děti jsou invalidní. U II typu nedosáhnou schopnosti samostatné chůze a u typu III o schopnost chůze ještě v dětství přijdou.

V roce 2022 svitla dětem i jejich rodičům naděje „neonemocnět“

Nemoc postihuje „jen“ pohyb. Výborný sociální kontakt u dětí tak často maskoval, jak těžce jsou nemocné, děti byly považovány pouze za línější. Jak nemoc postupovala a opoždění dětí se stávalo nápadnějším, přišla na řadu rehabilitace, vyšetřování a nakonec diagnóza, která je pro rodiče šokem. V době před léčbou se dozvěděli, že dítě zemře, v době po zavedení léčby, že bude celoživotně těžce invalidní. Až od ledna 2022 svítá na lepší časy. Zatímco léčba SMA přinesla stabilizaci nemoci a možnost přežití (většinou na vozíku, často s ventilační podporou), novorozenecký screening přináší možnost se nemoci zcela vyhnout, být zdravý.

Byl objeven lék, který nemoc zastaví

Jednou z průkopnic revoluce v léčbě SMA je česká dívenka jménem Sofinka. Příběh Sofinky jsem našla na internetu. Po zjištění diagnózy se díky neskutečnému úsilí rodičů a lékařů podařilo Sofinku zařadit do studie genové léčby. Tehdy si pro gen musela dojet až do USA, ale vyplatilo se to. Psal se rok 2018 a léčba nemoc zcela zastavila. Sofinka už sílu neztrácí, ale napáchané škody léčba spravit nemohla. A s těmi bude bojovat celý život.  Příběh Sofinky je k dohledání: https://www.nadejeprosofinku.cz/

Byl zaveden algoritmus vyšetření a léčby, aby nemoc vůbec nepropukla

Sofinka patří mezi průkopníky. Dnes už je díky studiím dobře známé, že léčba funguje a nemoc zastaví. To ale nestačí, děti zůstanou trvale invalidní. Pokud však podáme léčbu dříve, než nemoc zasekne drápky, ve chvíli, kdy ještě neurony nestihly odumřít, tak může být dítě zdravé. Tedy místo toho, aby strávilo život na vozíku a často i na ventilátoru, může běhat jako ostatní.

Zní to jako pohádka, ale funguje to. Jen je potřeba nemoc předběhnout a podat léčbu včas.

Jak to ale zařídit, abychom zjistili, u koho nemoc propukne?

Vyšetřením všech miminek hned po porodu. Jen tak dokážeme včas najít těch přibližně 10 dětí, které každý rok v ČR onemocní SMA, a včasnou léčbou změnit jejich osud. V ČR takto novorozence vyšetřujeme od ledna 2022.

V čem léčba spočívá, jak dlouho se musí podávat a jak je účinná?

Na to se již ptám té nejpovolanější, a to neuroložky z Dětské neurologie Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze, paní MUDr. Miriam Adamovičové. Právě díky její přenášce na Pediatrické konferenci v Blansku v květnu roku 2022 se o tomto zázraku medicíny dovídám.

Zkušenosti s léčbou jsou výborné, ale zatím krátké. Děti se SMA slábnou, protože jim odumírají neurony. K přežití potřebují speciální bílkovinu a ta se netvoří – dětem chybí gen, který její tvorbu řídí. Pokud tedy najdeme způsob, jak bílkovinu zajistit, neurony dále nehynou a dítě další sílu neztrácí. A právě to dělá léčba. Dodává neuronům jejich chybějící bílkovinu.

Zajistit bílkovinu umíme hned dvěma způsoby. Jeden jsme už zmínili – genová léčba. Gen, který dítěti chybí, do organismu dodáme – přímo do jádra buněk, kde už trvale zůstane a hned spustí tvorbu bílkoviny pro neurony. Gen podáme jednou jedinou infuzí.

Druhý způsob léčby zajistí bílkovinu aktivací jiného, „náhradního“ genu. Ovlivňuje jeho přepis na bílkovinu – to je ale potřeba dělat trvale, a proto je tato léčba nutná celoživotně. Lze zvolit každodenní podávání sirupu nebo injekce do páteřního kanálu. Ty se podávají v nasycovací dávce 4x během 2 měsíců a poté stačí udržovací dávka 3x ročně.

Bez ohledu na to, který typ léčby jsme použili, zachráníme vždy jen motoneurony, které dítě ještě má. Neumíme vzkřísit ty, co už uhynuly. Proto je nejdůležitější, kdy byla léčba zahájena. V minulosti jsme léčbu zahajovali u dětí, které již měly příznaky, tedy v době, kdy již většina jejich neuronů odumřela. I při léčbě jim vždy zůstalo těžké trvalé postižení.

Pokud podáme naprosto stejnou léčbu u novorozence, u kterého nemoc ještě nestačila propuknout, motoneurony zachráníme, nemoc se neprojeví, dítě bude chodit a běhat jako zdravé děti.
 

Ještě je potřeba zmínit, že u těch úplně nejtěžších případů propuká nemoc ještě před narozením a tam ani zahájení léčby hned po porodu nestačí k tomu, aby bylo dítě zdravé.

Podle čeho hned po narození rozhodujete o tom, jestli použít genovou léčbu jednorázově, nebo pouze tu proteinovou celoživotně?

Aktuální trend je podání genové léčby co nejdříve po narození. Léčba má však svá úskalí a kontraindikace, a tak to není vždy možné. V takovém případě se volí léčba injekcemi do páteřního kanálu. Léčba sirupem v tuto chvíli není schválená pro děti mladší 2 měsíců. Rozhodující slovo při volbě léčby mají rodiče, samozřejmě musí být podrobně informováni o výhodách a nevýhodách jednotlivých typů léčby. U dětí těžce postižených již při narození je možné podávat jen léčbu podpůrnou a do přirozeného průběhu nemoci nezasahovat.

Při novorozeneckém screeningu SMA se vyšetřuje genetická informace – jak je to pro dítě náročné a co všechno se dozvíme?

Screening na SMA dítě nijak nezatíží. 3. den po narození se u miminek provádí odběr kapek krve z patičky na již dávno zavedený novorozenecký screening – například pro fenylketonurii či sníženou funkci štítné žlázy. Pokud maminka souhlasí, vyšetří se z těchto kapek i SMA. Není tedy potřeba žádný odběr krve navíc.

Genetické vyšetření umí zjistit skutečně hodně, ale záleží na metodě. Zde testujeme pouze gen pro SMA a gen pro těžký imunodeficit. Jediná odpověď, kterou dostaneme, je ANO-NE – dítě je či není nemocné. Žádné další informace se nedozvíme. Dokonce ani to, zda je dítě pro danou nemoc přenašeč.

Co je k vyšetření potřeba?

Jediné, co je potřeba, je souhlas maminky.

Navzdory tomu, že se jedná o pro dítě i celou rodinu přelomové vyšetření, k němuž stačí souhlas maminky, některé maminky dítě testovat nechtějí. Víte proč?

Je to z neznalosti. A možná z obavy z neznámého, strach o soukromí, obavy, co všechno lze z genetického vyšetření zjistit.

Odmítnutí může pramenit i ze strachu, co by se dělo, kdyby byl test pozitivní, tedy přístup ve stylu „raději nevědět“. Ale pokud má dítě SMA, tak tomu neunikne. Nemoc ho dožene a odmítnutím vyšetření přišlo o možnost být zdravé. Ztráta neuronů je nevratná. Lékař, který má léčit dítě již s příznaky, je ve stejné situaci jako hasič přivolaný ke spáleništi – už je pozdě.  

Je u dítěte možné zjistit, že je přenašečem?

Novorozenecký screening odhalí jen nemocné děti, přenašeče tato metoda neodhalí.

Jak to vlastně je – někdo je nemocný, někdo je přenašeč – co to znamená?

SMA je autozomálně recesivně dědičné onemocnění, tedy k propuknutí dochází tehdy, když dítě zdědí „nemocné“ části genu obou rodičů. Rodiče jsou zdraví, protože kromě „nemocné“ části genu mají ještě jednu zdravou. Jsou tedy zdraví přenašeči nemoci a obvykle to vůbec netuší. V ČR je takovým přenašečem 1 osoba ze 40, to znamená, že v České republice je 250 000 přenašečů spinální svalové atrofie.

Přenašeč nemoci je zcela zdráv. Problém nastává, pokud mají 2 přenašeči dítě. Riziko, že bude mít SMA, je 25 procent. Zdálo by se, že při dostupné léčbě o nic nejde, to by byl ale přílišný optimismus. Rozdíl mezi situací, kdy nebyla dostupná léčba a mezi možností podat léčbu před příchodem příznaků, je obrovský. Ale nesrovnatelně lepší situace je mít dítě zdravé.

Je to jako kdybyste ztroskotali v bouři, ale naštěstí měli záchrannou vestu, anebo se na to rozbouřené moře dívali z bezpečné vzdálenosti plážového baru :-).

Jeden ze 40 je přenašeč – dá se to nějak zjistit?

Přenašeče nemoci odhalí genetické testy. Pokud se v rodině vyskytuje SMA, vyšetření hradí pojišťovna.  Poslední dobou se nechávají preventivně testovat lidé v produktivním věku – komerčně je testování dostupné za úhradu (vyšetření delece genu SMN1 4500 Kč Gennet).

Testy odhalí 97 % osob v riziku (neodhalí 3 %, u kterých nejde o chybění části chromosomu, ale o mutaci v genu). Pokud se zjistí přenašečství u obou partnerů, je možné narození nemocného dítěte zabránit preimplantační nebo prenatální diagnostikou.

Preimplantační diagnostika spočívá v tom, že se ve zkumavce vypěstuje několik embryí a vybere se to, které je zdravé. Prenatální diagnostika spočívá v možnosti zjistit u plodu, zda má či nemá nemoc a u nemocných je možnost ukončení těhotenství. Více v článcích:

https://www.babyonline.cz/preimplementacni-geneticke-testovani
https://www.babyonline.cz/prenatalni-geneticka-diagnostika

Jsou známy příběhy rodin, kde vedle sebe žijí děti, kdy jednomu se již stihla podat léčba včas? Jaký je mezi jejich vývojem rozdíl?

Asi nejznámější je příběh Evelyn – jednoho z dětí, které jako první dostaly genovou léčbu, a její starší sestry Josefíny. Josefínka se narodila v době, kdy nebyla dostupná léčba. Diagnostikována byla v 6 měsících a zemřela v 15 měsících. Evelyn byla léčena časně, běhá, tančí. Gene Therapy for SMA Type 1: Evelyn's Story - YouTube

Příběh Barborky

„Budeme šťastní za každé děťátko, které bude včas diagnostikováno,“ píše maminka nyní takřka 2,5leté Barborky, když mi dává souhlas s uveřejněním jejich příběhu a fotografií.

Dlouhá doba k diagnóze

Tak jako u řady jiných pacientů, doba k diagnóze trvala příliš dlouho, zpočátku byla považována jen za línější miminko. U nás Barborku známe od 4 měsíců. Na oddělení ji poslal obratem zkušený dětský neurolog, který měl od prvního pohledu o diagnóze jasno. Ano, byla to SMA, ta nejtěžší forma, Barborka nezvedala ruce ani nohy, v klidu rychle dýchala, a při malé zátěži promodrávala.

Vzdát to nepřipadalo v úvahu

Když genetici diagnózu potvrdili, stáli jsme před volbou, zda nechat při takto těžkém postižení nemoci volný průběh – několik týdnů, nejvýše měsíců života, nebo zda zahájit léčbu. Léčbu, která Barborku nevyléčí. Léčbu, která život prodlouží. Možná o měsíce? Nebo dokonce roky? Ale za cenu těžkého postižení, života za podpory přístrojů.

Barborka bylo nečekané a velmi vítané dítě starších rodičů. Žijí společně s dědečkem a o 5 let starší sestrou na malé vesnici. Představa, že bychom nebojovali, nepřipadala pro rodiče v úvahu.

Péče o dítě se SMA

O více než 2 roky později je Barborka stále s námi. Kromě toho, že je Barborce pravidelně podávána léčba, která pro neurony zajistí chybějící protein, aby nedocházelo k odumírání dalších nervových buněk, mají doma malou jednotku intenzivní péče – přístroj pro ventilační podporu, lahve s kyslíkem, odsávačku, přístroj na podporu odkašlávání, měřič okysličení… Z maminky se stala zkušená ošetřovatelka. Bez přístrojů nemohou ani na procházku ke splavu, který mají 200 metrů od domu. A tak používají speciální dvojkočárek – jeden na dívenku a ve druhé části se vezou přístroje. Barborka sice potřebuje takřka stále podpůrnou ventilaci a krmení hadičkou do žaludku, ale naučila se zvedat nožky i ruce, hraje si, sleduje pohádky a kreslí na tabletu, dokonce se natáčí na bok. Když nemůže do světa, chodí svět za ní – loutkoherci, terapeutický pes, zvláštní oblibě se těší had a agama. A když má lepší dny – není moc horko, ani moc zima, nefouká vítr, nemá infekci, ani se z žádné nevzpamatovává, užívá si i společenského života, třeba se sestrou na velikonoční koledě. Ale lepší dny jsou vzácné. Zato je hodně dní, kdy se maminka nezastaví v tanci kolem přístrojů, aby Barborce v obtížném dýchání co nejvíce ulehčila. Maminka sama říká, že Barborka není pro každého, že k nim přišla na malou chvíli na návštěvu.

KDYBY…

Kdyby se Barborka narodila o něco později, stačila by jedna kapka krve a život mohl být docela jiný.

Autorka: MUDr. Miriam Adamovičová, MUDr. Jana Martincová