Očkovat nebo neočkovat

Očkování je v současnosti předmětem vyhrocených mediálních diskuzí, ve kterých mají mnohdy navrch názory laiků a odpůrců vakcinace. V odborných kruzích by diskuze o prospěšnosti vakcinace vypadala podobně jako diskuze o škodlivosti kouření nebo bezpečnosti přecházení na červenou.  Podobně jako je dnes škodlivost kouření pro člověka jasně prokázána a jako je zjevné, že přecházet ulici na zelenou je bezpečnější než přecházet na červenou, stejně tak je dnes zřejmý prospěch vakcinace.

Na čem je založena kampaň proti vakcínám?

Převážná většina argumentů proti vakcinaci používaných odpůrci je založená na mýtech a lžích, které jsou vědeckými poznatky jednoznačně vyloučeny. Na druhou stranu je nutné přiznat, že vakcíny stejně jako jiná léčiva mají nežádoucí účinky a  že v minulosti většinou chybami ve výrobní technologii způsobily katastrofy vedoucí i ke ztrátě lidských životů. Proti vakcinaci mohou být také farmakoekonomické argumenty, což zjednodušeně znamená, že zdravotně prospěšná vakcína proti některému onemocnění se nemusí ekonomicky „vyplatit“.

Oproti mýtům šířeným antivakcinačními aktivisty vakcíny nezpůsobují autismus, epilepsii, syndrom náhlého úmrtí kojence, vývojové opoždění, poruchy pozornosti, alergie, cukrovku, roztroušenou sklerosu ani jiná chronická onemocnění. Naopak vakcíny jsou velmi bezpečné a jejich bezpečnost je přísně sledována. Vakcíny neoslabují imunitní systém; naopak velmi cíleně jej stimulují k ochraně proti jednotlivým infekčním onemocněním. Vakcíny neobsahují žádné toxické látky. A mýtem je také tvrzení, že proti vzácným onemocněním není potřebné očkovat. Některá onemocnění jsou vzácná právě proto, že proti nim očkujeme. Pokud přestaneme očkovat, infekce se vrátí a budou znovu způsobovat rozsáhlé epidemie tak jako v minulosti.

Historie vakcín ale poznala i smutné kapitoly. Před 100 lety byl záškrt jednou z nejčastějších příčin dětských úmrtí. Objevení prostředku schopného tomuto onemocnění předejít patří k velkým úspěchům medicíny. Jenže na začátku minulého století se vakcíny používaly jinak než dnes. Nebyly lahvičky na jedno použití, jehly se používaly opakovaně a ve vakcíně nebyly žádné látky, které by zabránily nežádoucímu množení škodlivých mikroorganismů v lahvičce. V roce 1928 se v Austrálii v jedné lahvičce s vakcínou proti záškrtu rozmnožila bakterie (stafylokok), která způsobila závažné onemocnění 18 dětí, z nichž 12 infekci podlehlo. V roce 1930 v německém Lubecku byla vakcína proti tuberkulose kontaminována lidským kmenem Mycobacterium tuberculosis, v důsledku čehož v následujícím roce zemřelo na tuberkulosu 72 dětí. Až do první světové války umíralo na infekční onemocnění více vojáků než následkem bojových poranění. Armády se snažily využít všech prostředků, jak těmto úmrtím zabránit. V roce 1942 během 2. světové války očkovala americká armáda své vojáky proti žluté zimnici. 50 000 amerických vojáků získalo těžkou formu hepatitidy („žloutenky“, zánětu jater), 62 z nich onemocnění podlehlo. Až v 80. letech, kdy byl objeven virus hepatitidy B,  byla příčina těchto úmrtí objasněna. Vakcínou kontaminovanou virem hepatitidy B bylo nakaženo 330 000 vojáků. Za největší biologickou katastrofu sdruženou s vakcínami se v USA ale považuje tzv. Cutter incident. V 1. polovině 20. století byly Spojené státy zužovány epidemiemi dětské obrny, které zanechávaly mnoho svých obětí celoživotně zmrzačených. Vývoj vakcíny proti dětské obrně je též považován za jeden z největších úspěchů lékařské vědy. V roce 1955 ale jeden z prvních výrobců očkovací látky proti dětské obrně virus nedostatečně inaktivoval a distribuoval 120 000 dávek vakcíny obsahující tento živý nebezpečný virus. Vakcína způsobila epidemii, ve které 40 000 dětí prodělalo mírnou formu infekce, 200 dětí těžkou formu s ochrnutím a 10 dětí zemřelo. Mezi postiženými byly i neočkované děti, na které se živý virus šířil od očkovaných.

Výroba a kvalita dnešních vakcín

K podobným situacím dnes již docházet nemůže. Dnešní zákony jsou k vývoji vakcín velmi tvrdé. Každá očkovací látka prochází mnoha lety výzkumu a vývoje. Ten začíná v laboratořích, pokračuje testováním na laboratorních zvířatech a teprve potom jde do klinického vývoje, ve kterém se očkuje progresivně stále více lidí. Před registrací vakcíny jsou očkovány tisíce až desítky tisíc (výjimečně i více než 100 000) lidí. Jedním z kritérií pro registraci je jasný průkaz bezpečnosti a i po uvedení na trh je bezpečnost vakcíny sledována. Vývoj či prodej je okamžitě zastaven, pokud dojde k jakékoli pochybnosti o bezpečnosti vakcíny. I výroba očkovací látky je podrobena přísným bezpečnostním standardům, kdy každá dávka projde během výrobního procesu 800 – 1200 testy kvality.

Nežádoucí účinky vakcín

Vakcíny mají nežádoucí účinky, dokonce velmi často; ty jsou ale přechodné, trvají maximálně několik dní a nemají žádný dlouhodobý negativní dopad na zdraví. Rozdělují se na nežádoucí účinky místní a celkové. K místním nežádoucím účinkům patří bolest, zarudnutí a otok v místě vpichu, k celkovým horečka, bolest hlavy, neklid, únava apod. Závažné nežádoucí účinky jsou velmi vzácné a právě díky nízké frekvenci je příčinný vztah s vakcinací obtížně prokazatelný.

Některé vakcíny mají své specifické nežádoucí účinky. Např. zarděnková složka kombinované vakcíny proti zarděnkám, spalničkám a příušnicím může způsobit přechodnou bolest kloubů, zejména při očkování dospělých žen. Je to vcelku pochopitelné, protože přirozený virus zarděnek způsobuje někdy kloubní záněty, a to mnohem častěji než vakcína. Stejná očkovací látka, díky své složce proti spalničkám, způsobuje přechodnou trombocytopenii (snížení počtu krevních destiček) u asi 1 ze 40 000 očkovaných. Opět přirozená infekce spalničkami je provázena trombocytopenií mnohem častěji. Když si uvědomíme, že v neočkované populaci téměř všechny děti dostanou spalničky a jedno dítě z tisíce nemocných zemře, vyjde nám, že očkováním na každých 40 zachráněných životů způsobíme 1 případ trombocytopenie, která není život ohrožujících. A můžeme to brát i tak, že vakcína před trombocytopenií chrání, protože v neočkované populaci by těchto případů způsobených přirozenou infekcí bylo mnohem více. Vakcína proti viru prasečí chřipky, používaná v roce 1976 v USA, způsobovala vážné neurologické onemocnění, označované jako Guillain-Barré syndrom, ve frekvenci 1 : 100 000 očkovaných. Jiná vakcína proti chřipce, proti pandemickému kmeni pH1N12009,  vyvolávala vzácně v geneticky vnímavých populacích závažné neurologické onemocnění označované jako narkolepsie. Živá očkovací látka proti dětské obrně, která se ještě dnes používá v rozvojových zemích, může velmi vzácně (1 : 1 000 000) způsobit obrnu. A jakákoli vakcína (podobně jako jakýkoli lék, potraviny a jiné) může vzácně vyvolat těžkou alergickou reakci, která se označuje jako anafylaktická. Výskyt této reakce je také ve frekvenci v řádu 1 : 1 000 000 dávek vakcíny.

Pozitivní účinky vakcín

Vakcíny ale mají mnoho pozitivních účinků, jejichž přínos mnohonásobně převyšuje minimální riziko závažných nežádoucích reakcí. Vakcíny mají schopnost některá onemocnění celosvětově vymýtit. Zatím se to podařilo jen v případě pravých neštovic, na které ještě ve 20. století zemřelo nejméně 300 milionů lidí. Cíl celosvětového vymýcení dětské obrny se opakovaně nepodařilo splnit a dnes je posunut na rok 2018. Vakcíny by byly schopné vymýtit i další infekce, např. spalničky nebo zarděnky. Důvody, proč se to nedaří, nejsou odborné, vědecké, ale pouze politické a ekonomické. Pro řadu onemocnění, která nebyla vymýcena nebo která není možné vymýtit, byla i v České republice dosažena významná kontrola, kdy počet onemocnění v některých případech klesl o více než 99%. Odhadem lze říci, že jen v České republice vakcíny předešly v posledních 20 letech asi 20 000 dětských úmrtí, tedy zachrání asi 1 000 dětí ročně. V celosvětovém měřítku se odhaduje, že vakcíny předcházejí asi 6 milionům dětských úmrtí ročně.

Prospěch vakcinace ale nemusíme vyjadřovat jen v počtech dětských úmrtí. Každý očkovaný získává prospěch nejen snížením rizika úmrtí v souvislosti s infekčním onemocněním, ale také snížením utrpení, které vzniká v souvislosti s onemocněním. Vakcíny též mají schopnost chránit nepřímo i neočkované osoby; pokud je očkované dostatečné procento populace, mikroorganismy ztrácí schopnost šíření a nemohou nakazit ani neočkované. Vakcíny chrání také před zhoubnými nádory (vakcíny proti lidským papilomavirům a proti viru hepatitidy B). Vakcíny snižují šíření bakterií (konkrétně pneumokoků) rezistentních k antibiotikům. 

Účinnost vakcíny není dána poklesem výskytu onemocnění po zahájení plošné vakcinace populace. Průkaz účinnosti v klinických studiích je (podobně jako bezpečnost) nezbytný k registraci vakcíny a snížení výskytu infekčního onemocnění po zavedení vakcíny je jen potvrzením této účinnosti.

Umíráme i dnes na nemoci, před kterými je možné chránit vakcínami ? Proti čemu je možnost očkovat?

I ve vyspělých zemích dochází k úmrtí na infekční onemocnění, kterým je možné předejít vakcínami. V České republice takto každý rok zemře zbytečně několik dětí v důsledku infekcí pneumokoky, meningokoky, viry chřipky, rotaviry či černého kašle. Tisíce dětí ročně je z důvodů těchto infekcí hospitalizováno, především díky rotavirům, chřipce a pneumokokům. K mnohonásobně vyššímu počtu úmrtí v důsledku infekčních onemocnění, proti kterým můžeme chránit vakcínami, dochází v dospělé části populace. Zde se jedná každoročně o jistě více než 1000 lidských životů, které mají na svědomí viry chřipky, lidské papilomaviry a pneumokoky.

V dnešní době je vakcínami možné chránit před více než 20 infekčními onemocněními. Některé z nich se v České republice nevyskytují, a proto je zbytečné proti nim v běžných situacích očkovat. K nim patří například vzteklina, žlutá zimnice, japonská encefalitida nebo tyfoidní horečka. Vakcíny, které jsou v našem národním imunizačním programu, tedy jsou povinné, umíme používat velmi dobře a tato onemocnění jsou u nás kontrolována. V tomto případě se jedná o záškrt, tetanus, Haemophilus influenzae B, dětskou obrnu, hepatitidu B, zarděnky, spalničky a příušnice. Ostatní vakcíny, které jsou sice u nás dostupné, ale nejsou součástí národního imunizačního programu a většina z nich není hrazena z veřejných zdrojů, používat neumíme. Proto u nás máme mnoho zbytečných onemocnění způsobených pneumokoky, meningokoky, viry chřipky, planých neštovic, rotaviry, lidskými papilomaviry či viry klíšťové encefalitidy.

Proč očkovat? Příběhy nemocí:

Spalničky

Jako příklad vakcíny, kterou umíme dobře používat v dětském věku, je vakcína proti spalničkám. Spalničky jsou celosvětově jednou z nejčastějších příčin dětských úmrtí. Před zavedením vakcíny proti spalničkám této infekci podlehly nejméně 3 miliony dětí ročně. V dnešní době je to méně než 150 tisíc. V Československu byly před zahájením vakcinace každoročně desítky  tisíc nemocných dětí. Očkovat se poprvé začalo v USA v roce 1963, v Československu v roce 1969. Bohužel i dnes, kdy máme velmi účinnou vakcínu, dochází v Evropě k rozsáhlým epidemiím z důvodu klesajícího procenta očkovaných dětí. V roce 2014 bylo v Evropě hlášeno více než 3,5 tisíce případů, z toho v České republice 222. V Německu jen za první čtvrtletí roku 2015 bylo hlášeno téměř 1000 případů a jedno dítě zemřelo. Proočkovanost dětí v evropských zemích je nyní tak nízká, že nestačí k zajištění tzv. kolektivní imunity a prevenci epidemií. V České republice je vakcína proti spalničkám povinná, převážná většina dětí je očkována a nedochází zde k dětským epidemiím. 222 případů z minulého roku je vysvětleno epidemií mezi zdravotníky v Ústí nad Labem, kam infekci zavlekl dospělý pacient z Indie. Bohužel prevence infekčních onemocnění ve zdravotnických zařízeních není dobrá a k podobné epidemii by došlo pravděpodobně i v jiných zařízeních v případě dovozu infekce ze zahraničí.

Graf 1: Spalničky v USA a jejich eliminace  očkováním

Graf 2: Spalničky v Evropě – počty na milion obyvatel, čím tmavší, tím více

Záškrt

Jiným příkladem, dokumentujícím potřebu pokračovat v očkování je záškrt. Toto onemocnění se v České republice nevyskytuje, poslední ojedinělý případ byl hlášen v roce 1995. Očkování proti záškrtu je u nás pro děti povinné a téměř všechny děti jsou očkované. V Sovětském svazu bylo v roce 1989 před jeho rozpadem 839 případů záškrtu. V důsledku rozpadu Sovětského svazu došlo k chaosu ve zdravotnictví, přestalo se očkovat a v roce 1994 bylo v postsovětských republikách 50 tisíc případů záškrtu a 1700 úmrtí. 

Černý kašel

Dalším příkladem je černý kašel. Této infekce celosvětově a i v České republice přibývá a občas bohužel dochází i k dětským úmrtím. Vakcína proti černému kašli je u nás pro děti také povinná a převážná většina dětí je očkována. Nová vakcína proti černému kašli ale není dokonalá, proti té starší má sice méně nežádoucích účinků, ale také její účinnost je nižší a chrání kratší dobu. Riziko úmrtí na černý kašel je největší v kojeneckém věku, ještě před zahájením vakcinace nebo před dokončením základního očkovacího schématu. Nejúčinnější strategie v ochraně kojenců, která se využívá v některých zemích (např. Velká Británie, Spojené státy, Nizozemí), je očkování těhotných žen. Černý kašel je také první infekcí, na kterou by děti začali ve větší míře umírat, kdybychom přestali očkovat. Pro příklad se můžeme vrátit do 70. let, kdy ve Velké Británii a v Japonsku z obavy o bezpečnost vakcíny poklesl počet očkovaných dětí, došlo k rozvoji rozsáhlých epidemií a desítky dětí zemřely.

Hemofilový zánět mozkových blan

Jedním z ničím nepodložených mýtů odpůrců vakcinace je tvrzení, že v poklesu výskytu onemocnění došlo díky zlepšení hygienických podmínek a ne očkování. Tento mýtus lze lehce vyvrátit na příkladu bakterie Haemophilus influenzae typ B, která u dětí způsobuje nejčastěji meningitidu (zánět mozkových blan) a epiglotitidu (zánět příklopky hrtanu). Tato onemocnění byla největším postrachem lékařů dětských a infekčních oddělení ještě v 90. letech. Plošné očkování bylo zavedeno v roce 2001 a od té doby se v České republice prakticky nevyskytuje. Těžko si lze představit, že se na přelomu tisíciletí radikálně změnily hygienické podmínky a způsobily vymizení této bakterie. A shodou okolností ve stejné době, kdy se začalo (s neúčinným) očkováním.

Graf 3: Invazivní hemofilová infekce v České republice 1987-2004, snížení výskytu po zavedení plošného povinného očkování

Klíšťová encefalitida (zánět mozku)

Jiným způsobem můžeme srovnávat geograficky a socioekonomicky nám zemi velmi blízkou, a to Rakousko. Před vývojem vakcíny docházelo u našich sousedů i u nás k několika stům případů klíšťové encefalitidy ročně. Dnes se v Rakousku daří očkovat kolem 90 % populace, a proto jim zbylo jen několik desítek případů ročně (u neočkovaných lidí). Nám se očkování příliš nedaří, a proto máme počet onemocnění stále ve stovkách ročně. Klíšťová encefalitida není mezilidsky přenosnou infekcí. Onemocnění má zvířecí rezervoár a není možné jej vymýtit. Vakcinace neposkytuje tzv. kolektivní imunitu (nijak nechrání neočkované osoby), ale je vysoce prospěšná z důvodu individuální ochrany. Správnou vakcinací všech dětí i dospělých by bylo možné snížit počet případů této infekce v České republice z několika set ročně na několik desítek.

Graf 4: Srovnání výskytu klíšťového zánětu mozku u nás a v sousedním Rakousku, kde je vysoká proočkovanost

Pneumokoková onemocnění

Další vakcínou, kterou neumíme dobře využít, je vakcína proti tzv. invazivním pneumokokovým onemocněním. V letošním roce usmrtil pneumokok úplně zbytečně před tím zdravou patnáctiměsíční dívku, který nebyla očkována. Přitom vakcíny proti invazivním pneumokokovým onemocněním jsou vysoce účinné a pro kojence je levnější z nich plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Kdyby tato dívka byla řádně očkována, téměř jistě by nezemřela a velmi pravděpodobně ani neonemocněla. I když je vakcína u nás plně hrazená, procento očkovaných dětí je nedostatečné a minimálně 100 tisíc dětí je zbytečně vystaveno riziku tohoto onemocnění. Navíc malé děti pneumokoky šíří na další rizikové skupiny, zejména seniory (u kterých je úmrtí v souvislosti s touto bakterií mnohem častější).

Chřipka

Ale asi nejvíc nepochopená je u nás vakcína proti chřipce. A i u této infekce proběhla sdělovacími prostředky začátkem roku zpráva o úmrtí dříve zcela zdravé 4leté dívky. Zde nelze tvrdit, že by ji vakcinace zachránila, ale alespoň by riziko snížila. Chřipka je v České republice nejčastější příčinou úmrtí, kterému lze předejít vakcínami. Každý rok v souvislosti s infekcí viry chřipky zemře několik set až více než 1000 lidí. I při nižší účinnosti má vakcína proti chřipce nejvyšší potenciál prevence úmrtí, hospitalizací, onemocnění a obrovských ekonomických ztrát.

Jak je na tom v proočkovanosti Česká republika? Můžeme být spokojeni?

Většina vakcín pro děti i pro dospělé bohužel není součástí národního imunizačního programu. V této situaci je očkování dostatečného procenta populace těžko realizovatelné.  Z pohledu individuální ochrany Česká republika nejvíce selhává v očkování rizikových skupin, k nimž patří těhotné ženy, nedonošené děti, závažně chronicky nemocní pacienti, včetně onkologicky nebo neurologicky nemocných a další. Z pohledu epidemiologického, tedy počtu případů a počtu úmrtí ale máme stále nedostatečný národní imunizační program.