Nespolupracující dítě v ordinaci zubního lékaře, anestezie u zubaře

1. Základem je vždycky psychologický přístup
2. Další možnosti zklidnění dítěte od fixace, přes sedaci po anestézii
3. Pracoviště, kde provádějí anestezii před ošetřením zubů

Většina dětí zvládne vyšetření a ošetření u zubního lékaře bez větších obtíží. Základem je si vybrat stomatologa, který to s dětmi „umí" – je trpělivý, milý, vstřícný, ale má i určitou míru autority. Zejména u menších dětí je obvyklý strach z neznámého, jsou jim nepříjemné kovové blýskající se nástroje, ostré světlo mířící do obličeje či přílišná blízkost cizí osoby – lékaře. Pokud je vše v pořádku, dítě nemá žádné špatné zkušenosti (např. s pícháním oušek), je to všechno většinou možné překonat vhodným přístupem na straně lékaře i rodičů.

Co ale dělat, pokud strach/obavy přetrvávají, nebo pokud dítě potřebuje náročnější či akutní ošetření? Jaké jsou možnosti? Kde je možné nechat ošetřit „neošetřitelné" dítě? Proč nemůže ošetření nespolupracujících dětí nabídnout každý stomatolog? Kdy a podle čeho zvolit způsob ošetření? Kdo rozhoduje o nutnosti nějaké sedace? Jak je to s placením takového výkonu? Jak nejlépe pomoci i nespolupracujícímu dítěti zvládnout ošetření? Tím vším se budeme zabývat v následujícím textu.

Co ale dělat, pokud strach/obavy přetrvávají, nebo pokud dítě potřebuje náročnější či akutní ošetření?

Základem je vždycky psychologický přístup 

Základem je vždycky psychologický přístup. Mnohé zprvu nespolupracující děti lze ke spolupráci přesvědčit vlídným slovem, ukázáním všeho, co se bude dělat, vhodnou motivací (pozitivní – „Když ten zoubek spravíme, můžeš si vybrat z té krabice nějakou hračku.", případně negativní – „Zkažené zoubky už opravdu nesmí žádnou čokoládu, to je pak větší nebezpečí, že začnou bolet.").

„Dítě potřebuje vědět, co mu bude lékař dělat."

Pokud se ale nezadaří, dítě je příliš malé, aby pochopilo, co se bude dít, ošetření je příliš náročné, nebo se musí udělat ihned, je nutné zvolit některou z následujících možností

Další možnosti zklidnění dítěte od fixace, přes sedaci po anestézii

1. Šetrná fixace – jedná se o „přidržení"dítěte v náruči rodiče, kdy sestra pomáhá fixovat hlavu dítěte („hladí po ouškách"). V některých případech to je nejšetrnější možnost. Používá se zejména pro vyšetření dítěte, nebo pro krátký výkon. Případně když není možno využít jinou možnost – ať už z důvodů na straně pacienta, nebo zdravotnického zařízení. Výhodou je, že šetrnou fixaci lze provést kdykoli, v jakékoli ordinaci, nejsou speciální nároky na personální či jiné vybavení ordinace. Je časově nenáročná a dítě tak může být ošetřeno prakticky okamžitě (bez týdnů čekání na volný termín na ošetření v narkóze). Navíc pokud se jedná pouze o běžné vyšetření, dítě zjistí, že se opravdu „nic neděj", že to nebolí.

2. Sedace při vědomí – v tomto případě se dítě „utlumí" léky před výkonem či v jeho průběhu. Podle potřeby a možností pracoviště je možné použít pro mírnou sedaci, mírné zklidnění např. Diazepam (běžně nemívá žádná omezení, používá se i u nejmenších dětí jako prevence křečí při horečce). Pracoviště zaměřená na ošetřování dětí či úzkostných pacientů mohou nabídnout další možnosti:

a/ sedaci midazolamem – tu je možné provést jen u celkově zdravých dětí, dítě nesmí mít aktuálně rýmu ani kašel. Hmotnost pacienta by neměla přesáhnout 30kg a dítě musí být nalačno. Na pracovišti by měli být přítomni dva zaškolení lékaři a po výkonu je nutno počítat se dvěma hodinami „na dospání"v odpočívací místnosti, než může být dítě propuštěno domů. Proto se midazolam podává spíše na velkých pracovištích, jako jsou dětská oddělení stomatologických klinik. Je nutno zajistit odvoz autem za doprovodu dvou dospělých (jeden řídí, druhý se věnuje dítěti). 

Po podání midazolamu by v ideálním případě dítě mělo vypadat jako „hadrová panenka"– uvolněné, zbavené strachu, reagující na pokyny. Mělo by mu být vše jedno. V určitém procentu případů ale může dojít k tzv. paradoxní reakci, kdy je dítě naopak plačtivé až hysterické či agresivní. Reakci konkrétního dítěte nelze předem přesně odhadnout. Je to stejné jako s reakcí dospělých na alkohol – někdo je veselý, jiný agresivní, třetí usíná. Každopádně si však dítě na výkon nepamatuje.

Pokud midazolam dobře „sedne", je možno při jednom ošetření zhotovit 2-3 výplně a 1-2 zuby extrahovat (vytrhnout). Ošetření by nemělo trvat déle než půl hodiny.

b/ inhalační sedaci Entonoxem (rajským plynem) – kdy dítě dostává na obličej „potápěčskou" masku, hraje si s lékařem na potápěče či kosmonauty (větší děti mají jen náustek) a vdechuje směs kyslíku a oxidu dusného. Po 3-5 minutách je dítě opět uvolněné a je mu vše „jedno". Avšak zde je nutná alespoň minimální spolupráce ve formě dýchání. Omezení pro tuto formu sedace je minimum, je možno ji provádět od 2 let věku, horní věková ani hmotnostní hranice není stanovena. Entonox by neměl být podán dětem po operaci středního či vnitřního ucha či očního bulbu, mírná rýma není kontraindikací. 

3. Potencovaná sedace – připadá v úvahu, pokud předchozí možnosti nestačí či nejsou ze zdravotních důvodů možné. Jedná se již o poněkud hlubší sedaci než u midazolamu či Entonoxu. U výkonu je vždy přítomen anesteziolog a každé pracoviště stanovuje svá pravidla ohledně nutnosti předchozích vyšetření a délky dospávání po výkonu.

4. Celková anestezie – je klasické „uspání na operaci". Je indikována u dětí, které čekají náročné výkony či které nespolupracují v pouhé sedaci. Výhodou je maximální klid na řádné ošetření, kdy lékař nemusí „zápasit" ani s dítětem, ani s jeho slinami či jazykem. Tento klid je však vykoupen potenciálním rizikem plynoucím z celkové anestezie jako takové (i když dnes je celková anestezie bezpečnější než let letadlem), na většině pracovišť je vyžadováno předoperační vyšetření (odběry krve a rentgen srdíčka a plic a kontrola u pediatra) a zpravidla jednodenní hospitalizace ve zdravotnickém zařízení.

Pracoviště, kde provádějí anestezii před ošetřením zubů  

Kde tedy je možné které z předchozích ošetření provést?

Celkovou anestezii a potencovanou sedaci provádějí zpravidla zdravotnická zařízení, kde mají anesteziology a která disponují nemocničními lůžky a mají tak možnost si tam v případě potřeby pacienta ponechat přes noc (nebo mají s takovým zařízením alespoň nějakou dohodu). Sedaci při vědomí poskytují ta zařízení, která jsou na to vybavena – ať už personálně (pracuje tam zaškolený lékař; v případě midazolamu dokonce dva zaškolení lékaři), materiálně (zařízení si koupilo tlakovou nádobu a ventil na Entonox), nebo prostorově (zařízení disponuje monitorovanou dospávací místností). Prakticky tedy platí, že čím náročnější ošetření, tím je třeba hledat více specializované pracoviště (např. Dětská oddělení stomatologických klinik, stomatologické ordinace specializující se na ošetřování dětí apod.).

Proč nemůže takové ošetření nabídnout každý praktický zubní lékař? A kdy a podle čeho zvolit způsob ošetření? Kdo rozhoduje o nutnosti nějaké sedace?

U praktického zubního lékaře by měly návštěvy samozřejmě začít. Ale ne vždy je tam možné všechny výkony provést – proč, je uvedeno již výše. Ne každý stomatolog je pro příslušné ošetření zaškolen, má příslušné prostorové možnosti či možnost spolupráce s anesteziology. Pořídit zařízení pro inhalační sedaci Entonoxem je finančně poněkud nákladné.

Avšak Váš praktický zubní lékař by měl být tím, kdo posoudí/zjistí, zda je možné dítě ošetřit běžně v ordinaci, nebo je třeba již volit nějaký způsob utlumení („přispání") dítěte. Obecně platí, že je lépe začít od nejjednoduššího a nejšetrnějšího. Tedy celkovou anestezii ponechat až jako krajní možnost. Ovšem v některých případech, kdy je dítě celkově nemocné či vyžaduje příliš náročné ošetření (např. mnohočetné extrakce – trhání zubů), je s celkovou anestezií počítáno od samého začátku.

Stomatologové v běžné terénní praxi mívají seznam pracovišť, kde se uvedené výkony provádí, a vystaví Vám v případě potřeby příslušné doporučení. O žádanku na konzultaci a případné ošetření na takovém pracovišti samozřejmě můžete svého stomatologa požádat i sami.

Jak je to s úhradou uvedených zákroků?

Každé pracoviště má svůj platný ceník vycházející z kalkulace minutových nákladů. V ceně je zohledněna výše nájmu ordinace, kvalita personálního i přístrojového vybavení, případná spolupráce s anesteziologem a to, zda zařízení má či nemá smlouvu s pojišťovnami.

Nemusí být pravidlem, že státní či městská zařízení budou levnější než soukromá. Za sedaci při vědomí zaplatíte s největší pravděpodobností 500 – 1 000Kč, celková anestezie v běžné nemocnici může být za určitých podmínek plně hrazena pojišťovnou, ale v soukromé ordinaci, která platí externího anesteziologa a nemá smlouvu s pojišťovnou, počítejte 5 000Kč a více. V uvedených cenách nejsou započítány kalkulace samotných výkonů.

Je možné nějak připravit na ošetření i nespolupracující dítě?

Určitě je možné i nespolupracující dítě předem připravit. Základem je získat maximum možných informací předem a dítěti podle jeho rozumových schopností vysvětlit, co a proč se mu bude dělat, jak to bude probíhat a jak se bude nejspíš cítit. Např. že si bude hrát s paní doktorkou na potápěče či kosmonauta (dát mu vybrat), že bude mít stejnou dýchací masku a bude pěkně dýchat jako u paní doktorky, když mu poslouchá plíce. Že se pak přestane postupně bát a bude mu veselo. Paní doktorka že pak vyřeší/opraví/dá pryč ty bolavé zoubky (zde opatrně volit slova, aby se dítě nevyděsilo). Pak že bude dítě společně s rodiči chvilku čekat v čekárně a nejspíš si bude pamatovat jen tu hru na potápěče.

Po každém úspěšném výkonu je třeba dítě patřičně chválit. Pokud se zubaře bojíte Vy sami, snažte se to na sobě nedat znát, případně s dítětem vyšlete svou drahou polovičku, která je na tom se vztahem k zubnímu ošetření poněkud lépe ;-).