Očkování a provoz ordinací praktických dětských lékařů (rozhovor s MUDr. Alenou Šebkovou) v době epidemie

Časté dotazy rodičů jak k režimu dětských ordinací v době epidemie, tak hlavně k případnému odkládání plánovaných očkování nás inspirovali k rozhovoru s praktickou dětskou lékařkou, paní doktorkou Šebkovou. Pevně věříme, že její odpovědi zcela rozptýlí pochybnosti rodičů, kdy se každý bude schopen v rámci péče o své dítě správně a svobodně rozhodnout.

Očkování u praktických dětských lékařů v době epidemie

Paní doktorko, jak je to s očkováním v době epidemie, očkujete?

I v době epidemie očkujeme. Jsou na to odborná doporučení i stanoviska jak naší společnosti, tak České vakcinologické společnosti, protože není důvod očkování odkládat. Každoročně probíhá epidemie chřipky, u které také očkování neodkládáme. Je nutné si uvědomit, že pokud bychom očkování buď rušili, nebo odkládali, tak se může zvýšit vnímavost dětí vůči infekcím, proti kterým očkujeme. Výsledkem by bylo, že bychom třeba zvládli pandemii, ale naopak by se nám začaly objevovat choroby, které už dnes téměř neznáme. Loni jsme si tuto situaci vyzkoušeli u spalniček, kde došlo k poklesu proočkovanosti a následně ke zvýšení počtu výskytu tohoto onemocnění. Takže určitě plošně očkování neodkládáme.

Jsou nějaké rizikové skupiny, které by měly mít očkování právě kvůli epidemii koronaviru posunuto? Nemyslím tím běžně rizikové skupiny, kde se váhá i se samotným očkováním.

Určitě jsou to děti, které měly potvrzený kontakt s koronavirovou infekcí, které jsou v karanténě, a samozřejmě děti, které jsou akutně nemocné ať už koronavirovou infekcí (i když zatím, pokud vím, ani nakažené dítě nemáme, anebo jsou to opravdu jednotky případů) nebo s jakýmkoli akutním onemocněním, nejčastěji respiračním. To je však běžná záležitost, to není žádný rozdíl oproti „normální“ praxi mimo období epidemie.  Akutně nemocné dítě neočkujeme nikdy.

Tyto děti se potom naočkují po uzdravení nebo po odeznění karantény, cca s odstupem čtrnácti dnů.

A jak je to v rodinách s pozitivní cestovatelskou anamnézou? To znamená, že třeba byly na rizikových stanovištích, v Itálii a podobně, jak dlouho se tam s očkováním čeká?

Jedná se o děti s doporučenou karanténu, která je vždy na 14 dní, tzn. těch 14 dní se určitě čeká. Jelikož je však inkubační doba různě dlouhá, tak následně ještě lze ponechat odstup 10 až 14 dnů, ale nedá se termín zobecňovat, situaci řešíme individuálně případ od případu.

Dále tady mám takové dva mustrové dotazy od rodičů, které dostáváme. První se týká miminek a hexavakcíny: „Syn by měl jít na 2. hexavakcínu v příštím týdnu, kdy je stále stav nouze. Máme jít? Mohu jej nechat současně naočkovat Prevenarem 13, nebo to mám odložit?“

Tady se již jedná o dvě věci, o hexavakcínu, a pak Prevenar 13. S hexavakcínou je to přesně ten případ, o kterém jsem hovořila dříve, že pokud je dítě zdravé, nemá žádný vědomý rizikový kontakt, není v karanténě, není naprosto žádný důvod hexavakcínu odkládat, očkujeme ji v řádném termínu. Je třeba si uvědomit, že pokud by se oddalovalo toto očkování, prodlužuje se vnímavost dítěte k infekci, protože po první dávce základní hexavakcíny nedochází k plné ochraně dítěte, a dále, většími intervaly mezi jednotlivými dávkami můžeme snížit účinnost vakcíny jako takové, protože termíny, rozestupy mezi jednotlivými dávkami, především u základního očkování, jsou dané přesně takto proto, aby si organismus vytvořil právě optimální množství protilátek, které jej proti infekci ochrání.

Hrozí tedy, že při delším odstupu by se muselo hexavakcínou dítě očkovat úplně od začátku? Od první dávky?

To už je extrém. Pokud jsou intervaly delší, stanovuje se řešení skutečně individuálně. Obecně platí, že čím je delší interval mezi dávkami, tím je nižší pravděpodobnost, že očkování bude účinné.

A jak s tím pneumokokem? Rozdělit očkování, nebo i v téhle době nechat naočkovat současně s hexavakcínou i Prevenar? Očkujete současně nebo raději očkování rozdělujete a jak?

Myslím si, že ať je doba, jaká je, není rozdíl v tom, zda dítě naočkuju současně, anebo očkování rozdělím. Upřímně v současné době nechávám rozhodnutí na rodičích. Tím, že je očkovací kalendář rozvolněný, máme na očkování čas, nicméně ani očkování dohromady není v současné době špatně, naopak tím snížíte počet návštěv ve zdravotnickém zařízení, což je zvláště v době epidemie pádný argument.

Zrovna u toho pneumokoka je velmi rozumné očkování neoddalovat, protože právě pneumokoky jsou bakterie, které jsou velmi často tzv. bakteriální superinfekcí virových onemocnění, tzn. rády nasedají právě na virózu a působí následně ony závažné komplikace. 

Rozhodnutí tedy necháváte na rodičích dítěte.

Jestli vakcíny dohromady, nebo ne, to opravdu dnes nechávám na zvážení rodičů, ale doporučuju, aby proti pneumokokům dítě určitě nechali očkovat.

Další ukázkový dotaz se týká předškolního dítěte, kdy: „Synovi bude v květnu šest let a nemá ještě poslední očkování proti záškrtu, tetanu, černému kašli. Máme jít teď, nebo ještě počkat?“

Pokud je dítě zdravé a bude mu už v květnu šest, tak tam si myslím, že moc nemáme na co čekat, protože očkování proti záškrtu, tetanu a černému kašli musí být aplikováno mezi pátými a šestými narozeninami. Není ani rozumné očkování odkládat, protože např. onemocnění černým kašlem se u nás stále vyskytuje, a pokud bychom interval před dávkou v šestém roce prodloužili, tak mohou klesat protilátky a dítě by mohlo infekcí onemocnět. Určitě bych tady očkování dále neodkládala a nechala dítě naočkovat. Pak je ještě další otázka, jestli má dítě tohoto věku i druhou dávku spalniček, zarděnek, příušnic, protože tu by mělo mít naočkovánu taky do těch šestých narozenin.

Péče v ordinaci dětských lékařů v době epidemie

Jak probíhá lékařská péče o děti a dorost v době epidemie?

Dětští praktici, bohužel, nemají dostatečné množství adekvátních ochranných pomůcek tak, aby mohli pracovat v ordinacích jako obvykle - to je jedna stránka věci. Druhá stránka je, že se samozřejmě snažíme zavést nebo respektovat epidemiologická opatření. 

- Na maximum snižujeme kontakty pacientů v ordinaci, tzn. říkáme, že jedeme v tzv. nouzovém režimu.

- Striktně oddělujeme ordinační hodiny pro nemocné a pro zdravé děti, mají vždycky vyhrazenou určitou část dne, což vždycky musí před návštěvou rodiče zkontrolovat, jak to lékař má v daný den stanoveno. 

- Ordinujeme tzv. za zamčenými dveřmi, tzn. většinou jsou čekárny zamčené a rodiče jsou informováni, že musí předem do ordinace zatelefonovat, než se do ordinace vypraví, návštěvy tedy probíhají pouze domluvené.

- Pokud je to možné, provádíme konzultaci po telefonu, emailem, to je asi nyní nejčastější.

- Pokud lékař podle konzultace uzná, že stav dítěte je nutné vidět nebo rodič má skutečně takovou obavu, že žádá návštěvu, tak vždycky je organizována tak, aby byl v čekárně pouze jeden pacient s jedním doprovodem, ne aby se tam stýkaly skupinky pacientů. 

- I předem domluvné návštěvy jsou natolik časově odděleny jedna od druhé, abychom mezi pacienty dokázali přetřít povrchy, vše vydezinfikovat, vyvětrat, případně vyzářit celou ordinaci, vyměnit si základní ochranné pomůcky, abychom snížili na minimum pravděpodobnost nákazy. Nevíme, jestli někdo virus nemá, takže musíme zavést maximální opatrnost ke snížení pravděpodobnosti nákazy jak pacientů, tak i nás zdravotníků.

Kdy by měl rodič jet nebo volat rovnou do nemocnice?

Na to existují algoritmy, které jsou dokonce veřejně dostupné a podobné jako u dospělých. Tzn., je-li u dítěte horečka více než osmatřicet stupňů, je-li přítomen kašel, dušnost, prostě to dítě není v dobrém stavu, tak je to již na kontakt přímo do nemocnice, někdy je dokonce potřeba rychlá záchranná služba.  Vždycky je skutečně nutné předem zavolat, protože pokud by tam bylo důvodné podezření, že se jedná o infekci koronavirem, tak i zdravotnický personál se musí na vyšetření připravit, a to použitím nejvýše postavených ochranných pomůcek, tak aby nedošlo k jeho nákaze.

Takže když má rodič u dítěte podezření na koronavirovou infekci, měl by rovnou volat do nemocnice?

To zase ne. Pokud je jenom podezření, je dobré kontaktovat nejdříve svého ošetřujícího lékaře, protože pokud je dítě v dobrém stavu, tzn. je tam nízká teplota, stav dítěte v tuto chvíli nevyžaduje hospitalizaci, je otázka domluvy s praktikem, který indikuje vyšetření na přítomnost koronaviru, případně vydá žádanku/nebo odkáže na hygienickou službu a kontaktuje se příslušné centrum, které vyšetření provádí. Tedy ne každý, kdo je nakažen koronavirovou infekcí, nutně potřebuje přímo hospitalizaci nebo kontakt s nemocnicí.

A co když je rodič pozitivní na koronavirus? Má nechat automaticky otestovat i dítě? Případně jak jej chránit, když se o něj musí starat?

Pokud je rodič sice pozitivní, ale nemá žádné příznaky, tak je otázka, když dítě nemá žádné příznaky, jestli je vůbec hned pozitivní. To je situace k individuálnímu řešení, většinou po domluvě buď s praktickým lékařem, nebo s hygienickou službou. Pokud je někdo v rodině pozitivní, hygienici nebo infekcionisté, samozřejmě podle toho, kdo má pacienta v péči, doporučují, jak se má chovat okolní rodina.

Mělo by mít miminko v kočárku roušku, když jde ven?

Nedoporučuji to, protože si musíme uvědomit, že malé děti dýchají jinak než dospělí, a spíše by jim to dělalo problémy. Maminkám většinou říkám, pokud jdou na vycházku, tak ať zvolí procházku do lesa, protože tam je velká pravděpodobnost, že se s koronavirem nesetkají. Pokud mají určitou část cesty obydlenou zónou, je vhodnější použít na ni pláštěnku na kočárek, takovou tu do deště, a chránit tak prostor kolem dítěte. V médiích jsem viděla, jak maminky překlápí boudičku přes prostor dítěte, v tomhle, prosím, dítě nemůže dlouho vydržet, musíme mu umožnit dýchat, čili to není úplně nejlepší nápad. Primárně se musí chránit matka a musí jít s dítětem tam, kde je kontakt s ostatními lidmi téměř nepravděpodobný – les, louka, zkrátka příroda, nikoliv meziměstská aglomerace.

Epidemie včera a dnes z pohledu dětských lékařů

Paní doktorko, zažila jste někdy v minulosti nějakou epidemii? Pokud ano, kdy a čeho?

Každoročně zažíváme epidemii chřipky, to je věc, kterou všichni dobře známe, ale asi jsme se nad ní nikdy nezamýšleli tak intenzivně, jako se dnes zamýšlíme nad koronavirovou pandemií.

A proč jí vlastně věnujeme takovou pozornost, tomu koronaviru? Protože ho oproti viru chřipky příliš neznáme, nebo proč?

Já si myslím, že je to tím, že se o současné epidemii mnohem více hovoří. Chřipku každý bere jako téměř banalitu, a protože, jak jste řekla, známe ji, víme, že existuje a každoročně přijde a odejde, víme, jak dlouho trvá, tak nás asi informace o ní tolik nerozhodí. Samozřejmě chřipka není, jak se i ví, tak virulentní (schopná přenosu a vyvolání nového onemocnění), jako je koronavirus. A právě ta neznalost může být příčinou toho, že koronavirus více vnímáme, přestože každoročně i na chřipku umírají lidé.

A ještě k těm epidemiím. Loni jsme zažili tu spalničkovou.

Úplně nejjasnější příklad je však chřipka. Tím, že víme, že přijde, kulminuje, dejme tomu, tři týdny, a pak zase odejde, nevnímáme ji jako takové nebezpečí jako koronavirus, o kterém toho zatím příliš mnoho nevíme.

A byla někdy v minulosti u nějaké epidemie taková opatření blízká těm dnešním u koronaviru? Pamatujete něco takového?

V rámci epidemie určitě ne. Co se týče určitých hygienických opatření, ta jsou vždycky, když se někde objeví hepatitida typu A, kde je zvýšená hygiena rukou stran následné dezinfekce. Ale opatření jako je dnešní omezení pohybu, to musím říct, že jsem nikdy nezažila.