Nedonošené děti, nezralý novorozenec

Uvedené rozdělení do skupin je důležité nejenom pro statistické vyhodnocování, ale zejména poukazuje na potřebu odlišných léčebných přístupů pro jednotlivé skupiny novorozenců. Poskytuje taktéž možnost předvídat nejrůznější zdravotní komplikace, a tím vynaložit veškeré léčebné úsilí k prevenci těchto komplikací.  

Nejčastější příčiny předčasného porodu

Příčin předčasného porodu je celá řada. Patří mezi ně špatná socioekonomická situace těhotné ženy, komplikace jejího zdravotního stavu (např. cukrovka, vysoký krevní tlak), genetická zátěž v rodině, infekční onemocnění matky v průběhu těhotenství, užívání návykových látek (tabák, alkohol, drogy) aj. Riziko se zvyšuje také po umělém oplodnění nebo při vícečetném těhotenství, avšak v mnoha případech se příčinu předčasného porodu nepodaří objasnit.

Proč se u předčasně narozených dětí setkáváme s postižením?

Porodem se novorozenec dostává do zcela jiného prostředí, než tomu bylo v děloze matky. Do jisté míry nastává kritické období provázené řadou změn ve fungování jeho organismu. Poporodní adaptace je výsledkem vzájemné souhry a ovlivňování dýchacího ústrojí, srdečněcévní soustavy a nervového systému. Čím dříve je dítě narozené, tím více je nezralé a zranitelné. Nedokonalá funkce plic a srdečněcévní soustavy vede k  nedostatečnému přívodu kyslíku ke všem orgánům a tkáním, jejich nedostatečnému prokrvení a kolísání krevního tlaku. Tento stav může vést k poškození všech orgánů, ale nejcitlivěji ze všech reaguje mozek, který je v okamžiku narození stále ještě ve vývoji. Dojde-li navzdory intenzivní péči k nezvratnému poškození mozku, lze u dítěte očekávat trvalé následky.

Nejčastější formy trvalého postižení předčasně narozených dětí

Nejčastější formy trvalého postižení nezralých novorozenců jsou:

• 1. Dětská mozková obrna (DMO), což je porucha vývoje hybnosti. V některých formách bývá doprovázena i poruchami psychického vývoje.
• 2. Poruchy zraku a sluchu
• 3. Záchvatová onemocnění – epileptický syndrom
• 4. Mentální retardace různě těžkého stupně, poruchy učení, soustředění, chování a sociální adaptability

Systém péče o nedonošené děti v ČR, společný pobyt dítěte s matkou

V České republice je systém péče o nedonošené děti na velmi vysoké úrovni. Vyžaduje vysoce specializované pracoviště (perinatologické centrum), které je schopno poskytnout intenzivně-resuscitační péči novorozencům všech hmotnostních/věkových kategorií či novorozencům se selháním životních funkcí. Základem úspěšnosti je tzv. centralizace péče o tyto děti. Hrozí-li ženě předčasný porod a nedaří-li se ho zastavit, je v ideálním případě k porodu převezena právě na toto specializované pracoviště, kterých je v České republice celkem 12. V případě nutnosti je narozené dítě hospitalizováno na jednotce intenzivní a resuscitační péče. V případě lehčí nezralosti je dítě po porodu přijato na oddělení intermediární péče.

Po stabilizaci zdravotního stavu je nezralý novorozenec přeložen z jednotky intenzivní a resuscitační péče na intermediární oddělení. To představuje mezistupeň mezi intenzivní a běžnou péčí. Pokud je to možné, bývá dítě přeloženo přímo na rooming-in pro nezralé novorozenec, kde pobývá již společně se svojí matkou nebo otcem, kteří se učí veškeré nutné dovednosti, jež vyžaduje péče o jejich nezralé dítě. 

Vyšetření a péče o nedonošené děti

U každého novorozence, u něhož dochází ke komplikacím jeho zdravotního stavu, popřípadě až k poškození mozku, je vypracován dlouhodobý léčebný a sociální program. Základní podmínkou je včasné neurologické vyšetření dítěte ještě na novorozeneckém oddělení. Neurolog pak rozhodne o dalším postupu (dalších nutných vyšetřeních a léčbě), eventuálně indikuje zahájení vývojové rehabilitace.  Nezralý novorozenec začíná rehabilitovat ještě za pobytu na novorozeneckém oddělení a jeho matka je do vývojové rehabilitace důkladně zaškolena. Je třeba zdůraznit, že bez ochoty a spolupráce rodiny dítěte nelze dosáhnout kýženého léčebného cíle. Tato spolupráce je zahajována v co nejkratším časovém horizontu po porodu. Rodičům je umožňován pravidelný kontakt s dítětem, a to i v případě, že je nutná umělá plicní ventilace. Rodiče jsou taktéž ošetřujícím lékařem, neonatologem, pravidelně a důkladně informováni o zdravotním stavu svého dítěte.

Propuštění nezralého novorozence do domácí péče. Podle jakého věku se posuzuje jeho vývoj?

V rámci propuštění nezralého novorozence do domácí péče je rodičům předána propouštěcí zpráva dítěte, jejíž kopie je určena i pro praktického dětského lékaře. V této zprávě jsou podrobné informace o průběhu těhotenství, porodu, poporodní adaptace a hospitalizace. V závěru je popsán zdravotní stav dítěte v okamžiku propouštění. Je zde také uveden termín porodu, tedy datum, kdy se nezralé dítě mělo ve skutečnosti narodit. Toto datum určuje tzv. gestační neboli korigovaný věk dítěte. Podle něj bude minimálně po dobu 1 roku posuzován vývoj dítěte, jeho strava, očkování apod. Ve zprávě jsou také uvedeny všechny léčebné postupy a léky, které byly dítěti aplikovány a stejně tak i výsledky všech provedených vyšetření.

Doporučení pro nedonošené děti

V závěru zprávy je uvedeno důležité DOPORUČENÍ. Obsahuje informace o: 

• 1. Stávající stravě nezralého dítěte (kojení/umělé mléko)
• 2. Podávání a dávkování vitaminů, eventuálně dalších léků
• 3. Vývojové rehabilitaci (byla-li neurologem zahájena) včetně informace o zacvičení rodičů a jejich povinnosti objednat dítě nejpozději do čtrnácti dní na rehabilitaci v místě bydliště
• 4. Kontrolních odborných vyšetřeních po propuštění (oční, ortopedie, pneumologie apod.)

V závěru doporučení rodiče najdou datum a čas prvního vyšetření dítěte v neonatologické ambulanci, která je součástí perinatologického centra, kde se nezralý novorozenec narodil. Péči zde zajišťují: neonatolog, dětský neurolog, klinický dětský psycholog a dětští fyzioterapeuté. 

Péče o nedonošené děti v neonatologické ambulanci

Do neonatologické ambulance nezralé dítě přichází většinou za měsíc od propuštění z porodnice a v její péči zůstává minimálně do dosažení samostatné chůze. U dětí s diagnózou dětská mozková obrna je péče poskytována až do tří let věku, poté je dítě svěřeno do péče dětského neurologa dle místa bydliště. Kontroly se v neonatologické ambulanci uskutečňuji ve tříměsíčních intervalech, pokud to zdravotní stav dítěte nevyžaduje jinak. 

Co vše je náplní neonatologa v péči o předčasně narozené děti

Neonatolog, sleduje vývoj dítěte, hodnotí jeho interní nález, růstové grafy a s nimi související výživu, podávané léky, prováděnou rehabilitaci a doporučuje očkování. Zde stojí za povšimnutí, že nezralí novorozenci narození do 32. týdne gestačního věku by měli být očkováni dle zvláštního schématu, jež pro tyto účely vydala Česká neonatologická společnost. Uvedené očkovací schéma je velmi šetrné k organismu nezralého dítěte. Neonatolog taktéž koordinuje další odborná vyšetření (např. oční, ortopedie, genetika) a v případě nutnosti odesílá dítě k dětskému neurologovi. Ten rozhoduje, dle stavu dítěte, o nutnosti dalších vyšetření jako je např. magnetická rezonance, elektroencefalografie apod. Pokud u nezralého novorozence došlo k nevratnému poškození mozku a jeho následkem k  rozvoji dětské mozkové obrny, doporučuje dětský neurolog lázeňskou péči, a to pro děti starší jednoho roku. Dále doporučuje a žádá o pomůcky nutné k rehabilitaci i k usnadnění každodenní péče o postižené dítě (např. speciální kočárky, vozíky).  

Role psychologa v péči o nedonošené děti

Klinický dětský psycholog hodnotí psychomotorický vývoj nezralých či jinak ohrožených novorozenců pomocí celosvětově uznávané vyšetřovací škály dle Bayleyové (zkratka BSID III). V případě závažných zdravotních komplikací, jako je např. slepota, hluchota či dětská mozková obrna, odkazuje dětský psycholog rodiče na centra rané péče, rehabilitační stacionáře a logopedii.

Rehabilitace dle Vojtovy metody 

Na rehabilitační kontroly docházejí rodiče s dítětem nejprve 1x za týden, poté se intervaly mohou prodloužit na 1x za 2 - 3 týdny. Nejdůležitější startovací rehabilitací je, jak už bylo zmíněno, vývojová rehabilitace. Je známá taktéž jako metoda reflexní lokomoce neboli Vojtova rehabilitační metoda. Jejím zakladatelem byl profesor Václav Vojta, který zkoumal dětskou mozkovou obrnu a zjistil, že mozek každého z nás má v sobě geneticky zakódovány určité vrozené pohybové vzory. Při svém výzkumu odhalil na těle specifické body, díky nimž je možné stimulovat tělo k určitým správným pohybům, a to hlavně tlakem na tato citlivá místa a protahováním některých svalů. Tato rehabilitace, jednoduše řečeno, vede k odstranění nežádoucího postavení (postury) těla a hlavy a nevhodného držení končetin. 

Jak Vojtova metoda funguje?

Při Vojtově rehabilitaci také dochází k: 

• 1. Velmi prospěšné aktivaci bránice a svalů břišní stěny, což se pozitivně odráží při řešení rozestupu přímých svalů břišních (diastáza), který je u nezralých novorozenců častý. Později k němu nemalou měrou přispívá i špatné šátkování, nevhodné kočárky, nosítka, chodítka, hopsadla či celkově špatná manipulace s dítětem
• 2. Pravidelnému a hlubokému dýchání
• 3. Upravení tepové frekvence 
• 4. Celkovému zlepšení mentální aktivity dítěte

Někdy se Vojtova rehabilitace s velkým úspěchem používá i u zdravých dětí s lehčími odchylkami ve vývoji. V žádném případě se však nesmí provádět při akutních horečnatých a zánětlivých onemocnění dětí a 2-3 dny po očkování.

Bobathova metoda – manipulace s dítětem

U starších kojenců lze vhodně kombinovat vývojovou rehabilitaci s rehabilitací zvanou  Bobathova metoda. Jedním ze zásadních prvků této terapie je tzv. handling tedy správná MANIPULACE s dítětem. Při této rehabilitaci se u dětí začínají používat i nejrůznější cvičební pomůcky, jako jsou např. velké gymnastické míče, bosu a labilní plochy.

Významný pokrok v péči o ohrožené novorozence

V uplynulém čtvrtstoletí došlo v České republice, stejně jako ve všech ostatních vyspělých zemích světa, k významným pokrokům v neonatologické intenzivní péči. Výrazně se tak zlepšila kvalita péče o ohrožené novorozence, která vede k jejich vyšší přežitelnosti a lepším vyhlídkám na kvalitní a plnohodnotný život. Rodiče nezralého novorozenec musí vědět, že v péči o své dítě nezůstávají sami, ale mají ku pomoci celý tým odborníků.

V podkapitolách si můžete přečíst konkrétní kazuistiky nedonošených dětí i s následnou péčí. Identifikační údaje jsou změněny.

Autor: MUDr. Libuše Kovářová