Předčasné posazování

Dítě je individualita sama o sobě, proto má každé dítě odlišný pohybový a duševní vývoj. Tabulky uvádějící dovednosti malého dítěte v konkrétním měsíci jsou pouze orientační. Proto nikdy nepodléhejte panice, jestliže právě vaše dítě nějakou dovednost v určitém měsíci ještě nedokáže. Především se nikdy nesnažte dítě nutit sedět, když se ještě o sezení samo nesnaží. K tomu, aby konkrétní pohyb dítě zvládlo, je potřeba určité svalové síly a to je velmi individuální. Ale můžete své dítě v jeho pohybové aktivitě podporovat formou hry.

Páteř kojence je na rozdíl od páteře dospělého rovná, nemá typické dvojí zakřivení, které se vytváří až v průběhu dalšího vývoje. Navíc kostra kojence je ještě z velké části chrupavčitá, měkká a vyvíjí se souběžně s celkovým vývojem dítěte, jeho pohybovou aktivitou a rozvojem svalové hmoty. Když posadíte malého kojence na pohovku a obložíte ho polštáři, aby drželo vsedě (do té doby se samo neposadilo), netušíte, jak mu ubližujete. Nejen, že se dolní část páteře nepřirozeně vyklene, ale také se tlakem břišních orgánů vyklenou spodní žebra, stlačí se tak hrudní orgány (srdce, plíce), a tím se dítěti hůře dýchá. Nemá totiž ještě svalstvo tak vyvinuté, aby tíhu hrudního koše udrželo. Následkem takového rodičovského nešvaru je potom deformita hrudního koše, kdy dolní žebra odstávají a střední část hrudníku je plochá (podobně je tomu u křivice při nedostatku vitaminu D). Deformita hrudníku může být v pozdějším věku dítěte jednou z příčin častých zánětů průdušek, v důsledku zhoršené plicní ventilace.

Náprava je samozřejmě možná intenzivním cvičením, ale lépe je vyvarovat se podobných pokusů. S dítětem doma můžete cvičit, podporovat jeho pohybovou aktivitu, ale nikdy ho neposazujte, dokud se samo neposadí a dokud se neudrží v sedu samo.

garant: prof. MUDr. Hana Hrstková, CSc.

Rozdíl v posazování dětí v Čechách a v severní Americe

Obdrželi jsme dotaz kanadské praktické lékařky „family doctor“, která se dle anglosaského systému stará o pacienty „form cradle to grave“ (od kolébky až do hrobu), takže vykonává i ambulantní pediatrii, ke kterému se vyjádřily 3 naše specialistky:

Dobrý den, v českých mediích se často objevuje názor na to, že by se dítě nemělo „pasivně posazovat", ale počkat, až se samo posadí (kolem 8 měsíců). Důvody pro to udávané jsou různé, od potenciálních bolestí zad a hlavy přes potíže s dýcháním, deformacemi hrudníku apod. Existují pro tato doporučení nějaké seriózní vědecké podklady? Byly na toto téma dělané dlouhodobé studie, kde by se porovnávaly skupiny „předčasně posazovaných dětí" se „spontánně posazovanými dětmi" a jejich dlouhodobé výsledky? Žiji v Severní Americe, kde se děti běžně posazují od 4-5 měsíců a nezdá se, že by to někomu dělalo jakékoliv potíže. Přichází sem emigranti z celého světa, a zdá se, že jediná země, kde jsou takováto omezení, jsou Čechy. Zajímá mne, jaké jsou pro to vědecké podklady/důkazy pro poškození dětí. Právě od nedávno příchozích Čechů a Slováků jsem zjistila, že se v Čechách nedoporučuje pasivní posazování miminek. Zdejší pediatři se na to tak nedívají, děti se běžně od 4,5 - 5 měsíců umisťují do různých sedaček, houpaček a hopsadel bez nějakých omezení. Po pravdě nevím, jak by se miminka od 6 měsíců přikrmovala, kdyby jim nebylo dovoleno sedět.... Taktéž je jim dovoleno sedět obloženým polštáři, samozřejmě ne tak, aby seděly nakřivo apod.Chodítka se tu také nedoporučují, především proto, že jsou nebezpečná. Děti s nimi mohou např. snadno spadnout ze schodů, kolečka se mohou někde „zaseknout“, v důsledku toho mohou děti utrpět různé nepříjemné úrazy. Je zajímavé, jak se v medicíně odráží různé kulturní vlivy. V zemi, jako je Kanada, která je utvořena hlavně z emigrantů, se setkáváme s nejrůznějšími názory nejen na léčbu nemocí, ale také na výchovu a vývoj dětí. Ještě jednou Vám všem mockrát děkuji. Je to velice zajímavá diskuse a děkuji za možnost ji aspoň takhle na dálku vést. Mohu potvrdit, že zdejší pediatři proti podpíraní kojenců od 4. - 5. měsíce polštáři apod. nic nemají, naopak je to rutinní otázka, na kterou se coby praktičtí lékaři rodičů vyptáváme během jejich návštěv. Je to dokonce zaneseno do národního oficiálního standardního formuláře, který se během rutinních návštěv dětí u lékaře používá. Pro návštěvu v 6 měsících je zde otázka „sits with support (ie pillows)" - tedy „sedí s podporou (např. polštáře)", a pak v 9 měsících je „sits without support" neboli "sedí bez podpory". Posílám odkaz na www.rourkebabyrecord.ca Tento formulář je vyvinut podle poslední vědecké evidence (pozn. redakce: vyvinut podle posledních vědeckých důkazů), co by se u dětí mělo či nemělo v určitém věku stát a sledovat. (tzv. „evidence based medicine")

Přeji pěkný den, paní doktorko, postupně připojím odpovědi lékařek a fyzioterapeutky. Obložení polštáři by určitě český pediatr neschválil, co se různých sedátek týče, asi máte na mysli takové, kde je dítě v podobné poloze jako v dětské sedačce pro nesedící kojence, to je ovšem úplně jiné „sezení". Stejně tak držení dítěte rodičem během krmení v poloze klubíčko - děkuji tímto za námět, pokusíme se zpracovat s fyzioterapeutkou, která pak řeší následky nesprávné manipulace s dítětem. Přeji krásný den do Kanady, Jana Martincová

Na druhou stranu musím přiznat, že jsem také na radu americké Velké knihy o matce a dítěti posazování praktikovala. Naštěstí pouze pár dní, do návštěvy naší dětské lékařky, která se nad tím zhrozila a ihned jsme s tím, co se běžně v Americe praktikuje, přestali.

Odpovědi specialistek k předčasnému posazování

Odpověď MUDr. Květoslavy Ludvíkovské, dětské lékařky:

Samozřejmě nemohu citovat žádné publikace, které by hodnotily předčasné posazování dětí, ale je zcela logické, že jakákoli předčasná tělesná aktivita u kojence, který nemá a ani nemůže mít dostatečně vyvinutý svalový korzet, vede k deformitám, v tomto případě k deformitám hrudníku. Je třeba si jen uvědomit, že páteř kojence je rovná, kostní hmota v páteři a žebrech je nízká, proto je kostra velmi měkká. Předčasným posazováním se zvyšuje tlak břišních orgánů na hrudník, dolní žebra se rozšiřují (nálevkový hrudník), horní část hrudníku se oplošťuje, dýchání je samozřejmě útlakem plicní tkáně ztížené a tak se vytváří bludný kruh, který v pozdějším věku vede k vadnému postoji a chybným dýchacím návykům. Z anamnézy během vyšetřování dětí v takových případech se vždy nejde chyba rodičů, kteří se snažili co nejdříve kojence naučit pohybové aktivitě, pro kterou však nebylo ještě fyzicky na patřičné úrovni. Pochybuji o tom, že by američtí pediatři tyto předčasné snahy rodičů podporovali.

Odpověď prof. MUDr. Hany Hrstkové, CSc., dětské lékařky:

Psychomotorický vývoj dítěte má velkou interindividuální variabilitu. Je známé, že každé předcházení spontánní aktivity není dobré. Dítě má nejdříve lézt a pak si sedat a učit se další aktivity. Jestliže se nějaké období snaží rodiče přeskočit, může dojít naopak ke zpomalení vývoje dítěte. Předčasné posazování, stejně jako předčasné chození je toto příkladem. Jestliže se dítě posadí, nemá pak např. potřebu lezení apod. Stejně jako, když se dítě dá do chodítka. Mimochodem chodítka jsou nevhodná a k tomuto problému se již před mnoha lety vyjadřovala česká pediatrická společnost. Stanovisko k chodítkům je na webu České pediatrické společnosti v rubrice stanoviska. Dítě by v žádném případě nemělo vynechat některé vývojové období. Je to stejné jako v přírodě u zvířátek. Dívala jsem se, ale nenašla jsem žádné srovnávací studie. Z pediatrického vývojového hlediska je totiž názor jednoznačný. Snad by nikoho nenapadlo obložit hlavičku novorozenci tak, aby jí jako drželo. Něco jiného je případ, když je dítě psychomotoricky retardované a jedná se o období, kdy by již mělo určitý pohyb provádět. Pak fyzioterapeut provádí rehabilitaci, ale též postupně tak, jak by dítě mělo ve svém vývoji samo postupovat. Na názor na pozdější vady páteře a časné posazování se ještě zeptám ortopedů. V případě, že by se takové dotazy množily, přednesu to na výboru České pediatrické společnosti. 

Odpověď Mgr. Kamily Vorlové, fyzioterapeutky

Zcela se ztotožňuji s názory obou lékařek. Na předčasném posazování je zrádné, že se špatný pohybový stereotyp nemusí projevit až cca do 18. měsíce věku.Tehdy je předpoklad, že zdravé dítě se samo postaví a chodí s nášlapem přes celé chodidlo. Další předpoklad je správné postavení pánve, tzn. že dítě už nemá úplně vypadlé bříško a vystrčený zadeček. Do třech let by svalový korzet bříška a zad měl naprosto spolupracovat, tedy pevné břicho a nevystrčený zadeček. Z praxe však musím uvést, že předčasné posazování a podpírání dětí vede mimo jiné téměř vždy k vadnému držení těla, poruše koordinace pohybu aj.Maminky do ordinace přichází s tím, že si všímají, že dítě má vtočená kolena do X, nebo naopak vytočená kolena do O, našlapuje na vnitřní hranu plosky (plochá noha), má vystrčený zadeček a „somálské bříško". Chybí břišní dýchání. Dítě při dýchání pohybuje celým hrudníkem a zvedá ramena. Často není zralá hrubá motorika, děti jsou těžkopádné, neumí hodit míčkem, nedokážou hopsat na jedné noze, neumí skákat jako žabka. Svalová aktivita je nízká. Ve hře při sedu na paty si sedají mezi paty, čímž opět podporují kulatá záda a navíc opakovaným sedem dochází ke zkrácení vnitřní strany stehen a tendenci vtočit nožky do vnitřní rotace do X. Když se s tím nic nedělá, děti kolem 10 let mají nerovnováhu mezi statikou a dynamikou polohy a pohybu,  jsou zkrácené prsní svaly, je vnitřní rotace ramen s kulatými zády, odstupují lopatky, může se objevit až skolióza. Nesou si do dospělosti problémy, které se těžko odstraňují, protože si každý osvojí náhradní (patologický) hybný stereotyp. Všichni mají problémy s páteří a velkými klouby ve smyslu bolestivosti. Změna vyžaduje cílenou rehabilitaci na problematické svalové skupiny.

Zrovna nedávno jsme řešili zcela konkrétní případ. Holčička 5 let drobného růstu, nerozhodná, zakřiknutá, lehce neobratná. Maminka si všimla, že stojí nakřivo a jdou jí kolínka do vnitřní rotace do X. Zkrátka pěkné vadné držení. V rámci vyšetření psychomotorického vývoje jsem zjistila, že byla v 6 měsících posazována podkládáním polštáři, protože údajně moc plakala, když ležela na zádech a řešili tak také problémy s ublinkáváním, v sedu se překlopila plácnutím na bříško a začala plazit s tahem ruček bez nákroku, tj. bez zapojení nožiček (Meresjev). Tak se dostala ke stolku a začala se postavovat. Aby se nic nestalo, dostala chodítko. Začala chodit ve 13 měsících bez předchozího samostatného sedu a lezení po čtyřech. Všechno začala dělat až poté, co chodila. Lezení je i dnes v pěti letech nezralé, není opora o dlaň rukou, tj. opírá se pouze o část v okolí zápěstí, bérce lítají nad podložkou, tj. nožičky jsou opřeny o kolínka.  V rámci kineziologického rozboru jsou kulatá ramena, odstáté lopatky, zkrácené páteřní svaly vpravo, takže tělo je díky tomu natočeno doprava, stejně tak je doprava posunuto spojení křížo-kyčelní (ďolík nad zadečkem) a pánev je natočena rovněž doprava. Současně je vystrčený zadeček (vosa). Toto je doprovázeno postavením dolních končetin do X a plochou nohou.  Z boku je vidět předsun hlavy, kulatá ramena a vysazené bříško. Zepředu je dojem vpadlého hrudníku, chybí rozvíjení hrudníku během dýchání. Rovněž ono nesprávné postavení kolen a chodidel.Začaly jsme cvičit podle Bobath konceptu - to je cvičení pomocí napodobování zvířátek. Taky jsme zařadili dechovou gymnastiku. Učíme se dělat mosty se zadečkem + ta jednotlivá zvěř. Jako žabka, zajíček, kobra, tygr a lev apod. Tyto cviky se cvičí od 2 let. Holčička se hodně zlepšila. Uvolnila se kolena a nešlape si na špičky. Taky se začala víc pohybovat a stačí dětem ve školce. Další cvičení budou průběžně pokračovat, protože jak poroste, může se znovu propadnout do špatného hybného vzorce.