Dědičnost a ADHD. Jak se dědí ADHD? Může být způsobeno geneticky?

O hyperaktivitě již na portálu Babyonline zaznělo. Dnes se však nechceme věnovat tomu, co to je a jak s takovým člověkem zacházet, jak můžeme jeho poruchu v dětství pozitivně ovlivnit, ale tím, co je její příčinou, jestli může být v rodině dědičná. 

Co je ADHD, četnost v populaci

Pro pochopení dalších souvislostí pouze připomeňme, že se jedná o poruchu chování zejména u dětí, která se vyznačuje hyperkinetikou, tedy nadměrnou pohyblivostí, poruchou pozornosti, nesoustředěností, kdy dítě u ničeho dlouho nevydrží, a impulzivitou, což je největším průšvihem pro dítě i jeho okolí. Dítě totiž přemýšlí AŽ POTOM. Až potom, co rychle a neuváženě realizuje některý ze svých nápadů.

ADHD patří k nejčastěji diagnostikovaným poruchám vývoje nervového systému, týkající se celosvětově asi 8-12 % dětí, přitom u 65 % z nich pokračuje nějaká forma příznaků i do dospělosti^1,2. 

Po kom to to dítě má?

„To má určitě po Tobě!“ hádáme se občas v nadsázce s mužem, po kom je hyperaktivní náš syn. I když manžel se trochu stáhl poté, co jsem několikrát vytahovala jeho zeleně svítící klíč, který po odchodu ponechal v zámku z venkovní strany domu. Tohle je totiž typický příklad zapadající do šablony člověka s ADHD. Dříve mně však manžel oponoval: „To má určitě po Tobě, podívej, jak skáčeš z jedné věci na druhou, děláš jich najednou 5, odbíháš od toho.“ Upřímně, kdyby tohle mělo být příznakem hyperaktivity, tak je hyperaktivní každá matka malých dětí. Ano, určité společné znaky se synem vidím, jako temperament, ten ale máme v rodině všichni :-). Temperament je navíc něco skutečně odlišného od klasické nadměrné pohyblivosti a impulsivity hyperaktivního člověka. Dost často navíc právě hyperkinetika mizí s vývojem dítěte jako první.

Co může být příčinou ADHD dle matky hyperaktivního dítěte?

I když se již stran příznaků začalo mluvit o genetice, velmi často se u poruch chování setkávám v porodnické anamnéze s pojmem „protrahovaný porod, hypoxie dítěte, alterace ozev“, která ukazuje na nedostatek kyslíku v průběhu porodu. Nedostatek kyslíku byl následován snižující se srdeční činností rodícího se dítěte. Pro genetickou zátěž zase svědčí zvyšující se počet ADHD dětí. Říká se sice, že jsou lépe diagnostikované oproti minulosti, ale právě narůstající starší věk tatínků rostoucímu číslu hyperaktivců v populaci nahrává.

Jak vidí dědičnost ADHD embryolog?

Ale pojďme od domněnek k vědě. K zodpovězení otázky níže jsem si přizvala odborníka, který toho ví o lidských pohlavních buňkách nejvíce, embryologa. Pana profesora Pavla Trávníka, jehož jméno nese již několik zajímavých textů na portálu Babyonline.cz. Pan profesor se k možnosti dědičnosti u ADHD vyjadřuje následovně:

Na vzniku ADHD se podílí genetická složka i vlivy prostředí. Pokud jde o příčiny vzniku ADHD, řada prací vycházejících ze studia výskytu ADHD u biologických rodičů a dvojčat, svědčí proto, že dědičná složka představuje asi 60-80% podílu na vzniku poruchy³.

Jde o poruchu, která nemá jednotný původ a vyznačuje se mnohočetnými rizikovými faktory. Příznaky jsou různě vyjádřeny a bývají často spojeny s dalšími neuropsychologickými poruchami. Vývoj onemocnění se u nemocných liší^4,5.

Geny, jejichž porucha se může na ADHD podílet

V posledních 30 letech byla identifikována řada genů, které mohou přispívat ke vzniku ADHD v dětství. 

Pro opravdové zájemce: Patří k nim například geny pro dopaminový receptor DRD4, DRD5, DRD2, DRD3, dopamin beta hydroxylázu (DBH), dopaminový receptor (DAT, SLC6A3), gen pro noradrenalinový transportér (SLC6A2), geny pro noradrenalinové receptory, ADRA2A, 2C, a 1C, gen pro monoaminoxidázu A (MAO-A), pro katechol-O-methyltransferázu (COMT), serotoninové receptorové a transportérové geny HTR2A, HTR1B, 5-HTT, SLC6A4 a GABA gen GABRB3^3,6,7,8,9,10, latrofilin 3 gene, gen pro fibroblastový růstový faktor 1, cholinergní receptor, nikotinový receptor alfa 4 a další^11,12.

Vlivy prostředí, které k onemocnění mohou přispět

Vlivy prostředí, které mají vliv na vznik ADHD zahrnují nejrůznější rizikové faktory v době těhotenství, dále k němu přispívají porodní komplikace a poranění mozku dítěte, nejčastěji během porodu^{13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23}. Rizikem jsou také konzumace alkoholu a kouření matky v těhotenství^24,20,23, stres matky^25,17,19, nízká porodní hmotnost a nezralost novorozence^26,9. 

Byla zvažována i úloha dalších toxických látek v období před a po porodu dítěte, jako je účinek organofosfátů, polychlorovaných bifenylů či sloučenin olova^27,21. 

Příčinou vzniku ADHD je pravděpodobně současný vliv mutace nebo polymorfizmu některého genu a rizikových faktorů prostředí, což přispívá k různosti intenzity jednotlivých příznaků a průběhu ADHD²⁷. Důsledkem těchto vlivů je porušená funkce nervových buněk v centrálním nervovém systému, především jejich synapsí (spojů).

Poznáte jako embryolog ADHD spermii? Jak taková spermie vznikne?

„ADHD“ spermie vzniká ze zárodečných buněk otce. Mutaci některého z genů, které jsou spojeny se vznikem ADHD, může spermie získat buďto ze zárodečných buněk, které už ji primárně nesou (případ 1 - otec je nositelem mutovaného genu zděděného po některém ze svých rodičů a má tuto mutaci ve všech buňkách) nebo ve kterých mutace vznikla během života otce (případ 2 - mutace „de novo“, zejména u starších mužů, potom je mutace jen v části zárodečných buněk). 

Mutaci ve spermii můžeme poznat, ale není nám to nic platné, protože při vyšetření spermii zničíme. V současné době neexistuje genetické vyšetření použitelné pro živou spermii, každý způsob genetického vyšetření vyžaduje rozpuštění vyšetřované buňky a extrakci její DNA.

Pokud nastal případ 1 a muž má mutaci ve všech buňkách, pak víme, že ji má pravděpodobně v polovině spermií, když ji zdědil od jednoho z rodičů, nebo ve všech, když ji zdědil od obou. Když jde o případ 2, mutace je jen v části spermií, ale u živé spermie nepoznáme, jestli mutaci nese nebo ne.

Musím podotknout, že samotná spermie ke vzniku nežádoucího efektu nestačí, musí se setkat s vajíčkem, které také mutaci nese.

Pokud známe u rodičů mutaci, která souvisí se vznikem ADHD, mohli bychom vyšetřit při použití metod asistované reprodukce embrya ještě před jejich přenosem do dělohy pomocí preimplantačního genetického testování a přenést jen ta, která mutaci nenesou, pokud jsou k dispozici.

Vyžaduje to ale velmi podrobné genetické vyšetření před léčbou a výsledek tohoto vyšetření nemusí dát jasnou odpověď.

Kdy se rozhoduje o tom, jaká spermie se do procesu oplození zapojí? Dá se to nějak ovlivnit?

Vajíčko oplodní první dobře pohyblivá spermie, která se k němu dostane z těch několika stovek, které jsou v jeho okolí, rozhoduje čistá náhoda. Která spermie pronikne do vajíčka se nedá ovlivnit při přirozeném oplodnění vůbec, při použití metod asistované reprodukce můžeme vybrat spermii, která má normální tvar a velikost a není mrtvá, ale do její genetické výbavy nevidíme. 

Proč je těch hyperaktivních spermií s věkem čím dál více?

Neřekl bych, že jich musí přibývat. S věkem se zvyšuje pravděpodobnost, že dojde k mutaci v zárodečných buňkách, z nichž spermie vznikají. Pokud mutace zároveň zvyšuje životaschopnost zárodečných buněk, pak jich může přibývat, pokud tomu tak není, mohou mutované spermie tvořit jen stálý podíl z celkového počtu, případně může mutovaný kmen buněk i během doby zaniknout. A za nějakou dobu může vzniknout nová mutace nebo nemusí.

Může se stát, že tatínek nebo maminka nejsou přímo hyperaktivní, ale jsou přenašeči? Existuje nějaký příznak u tohoto dospělého, že hrozí riziko ADHD potomka?

Je dokonce pravděpodobné, že tatínek nebo maminka jsou přenašeči a nejsou hyperaktivní. Souvisí to jednak s tím, že je třeba získat mutaci od obou rodičů, jednak s tím, že ADHD vzniká spolupůsobením dědičnosti a vlivu prostředí. Pokud zevní podnět chybí, ADHD se nemusí vyvinout. Příznak přenašečství u nosičů bez ADHD nebyl dosud nalezen, genetické vyšetření kritických genů by mohlo upozornit na riziko, ale záleží ještě na zevních faktorech, zejména v těhotenství. Pokud se jedná o mutaci v zárodečných buňkách, bylo by nutné pro stanovení míry rizika vyšetřit větší množství spermií.

Dá se nějak geneticky ADHD ovlivnit po narození?

Lékařská věda zatím nemá prostředky, jak změnit genetickou výbavu člověka bez obrovského rizika vyvolání závažných poruch mimo cílenou oblast genů. Pokusy o ovlivnění lidských genů pomocí některých metod manipulace s genetickou informací byly srovnávány s výstřelem brokovnicí, kdy zároveň s „opravou“ určitého genu vzniknou mutace v mnoha dalších genech. To by vedlo ke vzniku nádorů a jiných závažných nemocí, proto jsou pokusy o zásahy do lidského genomu považovány za krajně neetické a ve skutečnosti nejsou užitečné. Navíc, struktury mozku se vyvíjejí převážně před narozením a změna genetické informace po narození by nevedla k nápravě.

Má šanci ADHD jedinec mít zdravé, tedy non-ADHD dítě? Jak?

Jak už jsem uvedl, pro genetický přenos ADHD musí být zpravidla mutace u obou rodičů. Pokud bude mít ADHD jedinec partnera, který není nositelem mutace, dítě by mělo být nonADHD, pokud bude partner heterozygot, bude v riziku polovina dětí. Pokud jde o ADHD ženu, měla by se vyhnout riziku oplození spermiemi staršího muže, kdy je riziko mutací de novo v mužských zárodečných buňkách vyšší, prevenci představuje plození v mladém věku. Záleží však ještě na faktorech prostředí, jak bylo uvedeno.

Dá se nějak geneticky nebo chemicky určit, kdy bude u ADHD dítěte tato porucha v dospělosti více utlumena nebo zcela potlačena?

S ADHD jsou spojeny odchylky ve struktuře a funkci mozku, zejména změny ve frontálním laloku mozku, thalamu a striatu^29,30,31,32. Předpokládá se, že snižování intenzity příznaků ADHD během vývoje jedince souvisí s dozráváním frontální kůry^{33,34,35,36,37,38,39}.

Bylo zjištěno, že geny podílející se na vzniku ADHD v dětství mají rozdílnou úlohu při vzniku ADHD u dospělých, jejich vliv se mění a intenzita příznaků klesá^40,41. Například haplotyp DAT1 10/6 je spojen s ADHD u dětí, ale haplotyp s DAT1 repeticí 9 a haplotyp DAT1 9/6 je spojen s ADHD přetrvávající do dospělosti. Vztah mezi genetickými příčinami ADHD v dětství a přetrváváním v dospělosti je komplikovaný^42,43,41.

Závěrem

Když si to tedy shrneme, příčina ADHD není pouze jedna, jedná se o komplexní záležitost. Zahrnuje jak genetiku, tak vlivy okolí, zejména v těhotenství a během porodu. Pokud jde o genetiku, tak ADHD je onemocnění autozomálně recesivně dědičné, „chybný“ gen musí být na dítě přenesen z obou stran, musí jej obdržet současně od matky a otce. Nezapomínejme, že genetika se na onemocnění podílí z 60 až 80 %.

Autoři: Prof. MUDr. Pavel Trávník, DrSc., MUDr. Jana Martincová

Dřívější texty: Specifické poruchy chování a hyperkinetické poruchy