Kdo je porodní asistentka a kdo je dula

Často jsme zahlceni velkým množstvím informací a někdy je velmi obtížné se v nich zorientovat. Pro lepší orientaci nejenom těhotných žen jsem se rozhodla napsat základní informace o tom, kdo je porodní asistentka a kdo je dula.

Z historie porodní asistence

Poslání a úkol porodní báby demonstrují jak historické, tak i současné názvy této profese:

• Babylón - znalkyně vnitřku (francouzské ventriére),
• Řecko - iatrina, maia, omphalotom (lékařka, pupkořezná),
• Řím - obstetrix (obstetricia = porodnictví, obstare = zabraňovat obtížím, medeica = žena pro obtíže ženské),
• Německo - Amm, Ammfrau, Hebamme (zvedající dítě), Wehemutter (matka - průvodkyně v porodní bolesti),
• Anglie – Midwife (spolužena, spoluúčastna),
• Portugalsko – comadre (spolumatka),
• Španělsko – partera (partus = porod, provázející porodem),
• Itálie – comadre levatrici (spolužena zvedající),
• Francie – sege femme (moudrožena), accoucheuse (slehati),
• Rusko (Srbsko, Bulharsko) – akušerka, povivalnaja babka, povitucha, Polsko – položna,
• Čechy – žena položná, bába pupkořezná (manžel = babák), babička, porodní bába, povíti (archaická čeština, biblické), porodní asistentka (asistere = účastnit se).

Postoje k rodící ženě, porodnímu ději i jeho zajištění se významně liší nejen regionem, ale také historickým obdobím. Bez ohledu na místo či dobu však nezůstávala rodící žena – až na výjimky – osamocena. Rodičkám zpočátku nahodile poskytovaly pomoc starší zkušené ženy. Přítomnost blízké a zkušené osoby kladně ovlivňovala psychický stav rodičky, snižovala její úzkost, zmírňovala napětí i bolestivé vjemy. Z této pomoci se pozvolna vytvářela profese porodní báby. Porodní báby, předchůdkyně dnešních porodních asistentek, byly velmi vážené, často ženu na porod připravovaly a po porodu o ni pečovaly, v době šestinedělí - o nedělku i novorozence.
Římské porodní pomocnice pocházely z Řecka, měly vlastní stav a fungovaly též jako znalkyně v soudních sporech a těšily se velké vážnosti.
V období středověku vývoj celé medicíny, včetně porodnické, stagnoval. Pomoc během porodu poskytovaly převážně sice zkušené, avšak nevzdělané ženy. Nedostatek vzdělání doplňovaly magickými praktikami.
Dochovaly se však i zprávy o vzdělaných porodních bábách. Nejznámější z nich byla Trotta, manželka profesora vysoké školy v italském Salernu.
Od založení Karlovy Univerzity byly také porodní báby v Čechách vzdělávány v teorii umění porodnického. Praktickým výcvikem procházely v terénu spoluprácí se zkušenou porodní bábou. Postupně byly též vydány řády, které upravovaly jejich činnost.
V 16. století nastává v porodnictví významný obrat spolu se vznikem renesančního hnutí. Především je pociťována potřeba, aby porodní báby byly vzdělané, vznikají první učebnice. K velkému rozvoji porodnictví dochází ve Francii na přelomu 16. a 17. století. Porodní báby jsou přidruženy k chirurgickému cechu a je zřízeno porodní oddělení a první babská škola.
V 19. století se začínají uplatňovat pokroky související s rozvojem techniky a přírodních věd. Budují a rozvíjejí se porodnice a vedle nich babské školy pro vzdělávání porodních asistentek.
Před druhou světovou válkou rodila většina žen stále v domácí prostředí, obvykle za přítomnosti porodní báby nebo rodinného lékaře. Tato porodní bába měla již nejen zkušenosti, ale i vzdělání a poskytovala ženě v domácím prostředí pocit bezpečí a jistoty. V období poporodním též zajišťovala pomocí a radou péči o šestinedělku a novorozence.
Ve 20. století dochází ke zdokonalování technické pomoci při porodu a tím ke snižování mateřské i novorozenecké úmrtnosti. Doba kolektivizace a centralizace vedla k soustřeďování porodů z prostředí domácího do ústavů, kde stoupal počet patologických porodů, které vyžadovaly lékařský zásah. Došlo k přeceňování významu zdravotní techniky na úkor potlačení lidského přístupu k rodičce i k jejímu dítěti. Pomoc při porodu poskytovaná spíše porodníkem než porodní asistentkou byla orientovaná na techniku a profesionální výkon.
V současné době v Evropě se na těhotenství a porod znovu začíná pohlížet jako na přirozenou událost.

Kdo může být poskytovatel péče během fyziologického těhotenství a porodu a šestinedělí?

Poskytovatel péče ženě během těhotenství a porodu by měl být náležitě vzdělán v oboru a měl by zvládat rozsah porodnických dovedností, jenž je nezbytný pro tuto úroveň péče. Měl by být schopen zhodnotit rizikové faktory, rozpoznat počínající komplikace, sledovat ženu a stav dítěte před, během a po porodu. Musí mít dovednost vykonat nezbytné intervence u ženy i u dítěte.
Musí být schopen předat ženu nebo dítě do zařízení sekundární péče v případě komplikací, které vyžadují zásahy, jež sám není kompetentní vykonávat. Žádoucí je snaha o zajištění kontinuální péče během těhotenství, porodu a těsně po porodu. Pro tyto úkoly jsou vhodní následující odborníci: lékař – porodník a porodní asistentka.

Kdo je současná porodní asistentka?

Posláním porodní asistentky je poskytnutí péče ženě, jejímu dítěti i celé rodině nejenom během fyziologického těhotenství, porodu a šestinedělí. Na její osobnost jsou kladeny vysoké nároky. Poslání, kompetence a postavení porodní asistentky vychází z Mezinárodní definice z roku 1973, upravené v roce 2005 (ICM = Mezinárodní organizací porodních asistentek). Svou profesi, za jejíž výkon je plně zodpovědná, může vykonávat pouze za předpokladu, že:

• ukončila studijní program pro porodní asistentky uznávaný v dané zemi - v ČR je to v současnosti tříleté bakalářské vysokoškolské vzdělání zakončené státní zkouškou, které je kompatibilní se státy EU,
• po absolvování praxe ve zdravotnickém zařízení získala předepsanou kvalifikaci pro registraci či udělení licence k samostatnému výkonu povolání porodní asistentky (povinnost pro všechny, kteří v oboru chtějí pracovat, s nutností periodického obnovování při splnění stanovených podmínek profesního růstu - soustavné vzdělávání, kritické – dle nejnovějších výsledků výzkumu v oboru – hodnocení všech používaných postupů, dodržování postupů lege artis),
• pak je uznávána jako zodpovědná zdravotnická pracovnice partnersky pracující se ženami, kterým poskytuje nezbytnou podporu, péči a poradenství během těhotenství, při a po porodu, vede porod na svou vlastní zodpovědnost a pečuje o novorozence a kojence. Tato péče zahrnuje profylaxi, podporu normálního porodu, zjišťování komplikací u matky či dítěte, zprostředkování lékařské péče nebo jiné odpovídající pomoci a zajištění neodkladné péče v naléhavých situacích,
• plní důležitou úlohu ve zdravotním poradenství a vzdělávání žen, jejich rodin a celých komunit. Tato práce by měla zahrnovat předporodní přípravu a přípravu k rodičovství a může přesahovat do oblastí ženského sexuálního a reprodukčního zdraví a péči o dítě,
• může vykonávat svoji praxi kdekoliv včetně domácností, komunitního prostředí, nemocnic, klinik nebo zdravotnických středisek.

Porodní asistentky ve svém balíku služeb nabízejí také kurzy přípravy na těhotenství, porod, šestinedělí, kojení a péči o novorozence, které zčásti od 1. 1. 2008 hradí některé zdravotní pojišťovny. Kurzy jsou tematicky zaměřeny na životní styl rodičů a jeho vhodnou úpravu před početím a v těhotenství, učí ženu (pár) chápat porod jako přirozený děj, učí vnímat a komunikovat s dítětem, věnují se cvičení a plavání v těhotenství, učí ženu (pár) metody zvládání porodní bolesti (masáže, aromaterapii, atd., včetně relaxačních technik), poskytují objektivní informace o průběhu a možnostech během porodu, naučí ženu vytvořit si svůj porodní plán, připraví a podpoří ženu pro výlučné kojení svého dítěte, poskytnou informace také o možných rizicích.

Filozofii práce porodní asistentky nejlépe vystihuje (dle Wagnera) následující:

Neuškoď, protože každý zásah s sebou nese určitá rizika, která mohou převážit možné výhody.
Neomezuj autonomii rodící ženy, včetně práva na informovaný výběr, pokud se týká různých alternativ.
Nezasahuj do přirozených procesů, pokud k tomu není pádný důvod. Tento princip se dotýká porodnické trpělivosti.
Intervence vždy ve prospěch ženy.

Poslání porodní asistentky nejlépe vystihují slova hymny porodních asistentek světa:

Svýma rukama vítá
na svět novorozené děťátko,
od úsvitu věků
k dnešním dnům,
ve všech koncích světa…, …největším ze zázraků je zrození dítěte…

Kdo je dula?

Jak už bylo uvedeno v úvodu, internet a další média nás zahlcují velkým množstvím informací, ne vždy zcela vystihující skutečnou podstatu. V poslední době je občas špatně komunikován například pojem dula.
Většina www. stránek nabízejících služby duly uvádí tyto a podobné informace:
"Dula" je starý řecký název, který se dnes používá pro ženu, jež poskytuje především psychickou oporu nově se rodící matce. Klade si za cíl přispívat k dobré tělesné a duševní pohodě matek a novorozenců. Dula neposkytuje zdravotnické služby. Nesupluje ani nedubluje práci porodních asistentek ani lékařů, nezasahuje do jejich kompetencí, ale spolupracuje s nimi, stejně jako s otcem a dalšími členy rodiny.
V čem spočívá přínos duly pro rodičku a její rodinu? 
V knize o významu duly (M. Klaus, J. Kennell, P. Klaus: Mothering the Mother, 1993) se uvádí, že přítomnost duly u porodu snižuje počet císařských řezů o 50%, délku první doby porodní (fázi "otevírání") o 25%, použití oxytocinu o 40%, užívání léků proti bolestem o 30%, použití kleští o 40%, žádosti o epidurální anestezii o 60%.

Jaké služby dula nabízí:

• psychickou podporu ženy v průběhu těhotenství, porodu a šestinedělí
• doporučení týkající se životosprávy v těhotenství
• spolupráci na přípravě porodního plánu
• nepřetržitý doprovod během porodu
• masáže, pomoc při volbě polohy a dalších nefarmakologických úlevových prostředků během porodu
• usnadnění komunikace mezi rodičkou (či rodiči) a zdravotníky
• informace potřebné pro informovaná rozhodnutí ženy, např. i v případě nutnosti lékařského zásahu
• podporu pro partnera a rodinu
• informace a podporu při zahájení kojení
• podporu nové rodině v šestinedělí, předávání zkušeností s péčí o dítě
• drobnou pomoc v domácnosti

Může dula nahradit porodní asistentku?

V nabídce služeb duly těhotným ženám je bohatý sortiment služeb, přičemž neexistuje žádná možnost objektivního zhodnocení jejich úrovně ani kvality, navíc jsou bez záruky zdravotnické profesionality. V případě, že doprovází ženu během porodu, má statut doprovázející osoby – informovaného laika. Její doprovod a pomoc jsou zřetelně odlišeny od profesionální péče a pomoci poskytované porodní asistentkou. Dula většinou neabsolvovala žádné vzdělání v oboru porodnictví oficiálně garantované a uznávané státem. Není proto oprávněna pečovat samostatně bez odborného dohledu o těhotnou a rodící ženu či šestinedělku a novorozence. Nepozná a nerozliší odchýlení se od fyziologického průběhu těhotenství a porodu. Neumí v situacích, kdy není dostupná lékařská péče, poskytnout odbornou pomoc.
Historicky pečující role patří porodní bábě. Ta navíc odborně a lidsky, s velkou dávkou schopnosti vcítění umí poskytnout péči jak ženě (páru), tak i novorozenci během porodu ve zdravotnickém zařízení i při náhlém porodu mimo ústav.
Na zajištění optimálních podmínek porodu se podílejí významným způsobem přítomné osoby z řad rodiny, profesionálů a širšího okruhu známých. Větší počet osob nebo nevhodně vybrané osoby však mohou být zátěží a způsobit komplikace přirozeného děje. Měly by být proto uvážlivě voleny. Vzhledem k míře rizika – jde o dva životy – není optimální riskovat porod v domácnosti a už vůbec ne pouze v doprovodu duly.
Kde, jak a s kým prožije žena (pár) porod svého dítěte by mělo být výsledkem její (jejich) uvážené a informované volby.

Literatura:
Lenderová, M.: Od magie k porodnici. Solen, 2003. s. 26-31.
Mlynářová, A.: Těhotenství a příprava na porod v období starověku a středověku. Gynekolog, 1999, s. 40-43.
Navrátilová, A.: Narození a smrt v české lidové kultuře. Praha, 2004
Trapl, Jiří.: Učebnice praktického porodnictví. Praha, 1949
Wagner M.: Pursing the Birth Machine In: The Search for Appropriate Birth Technology. Sydney and London, 1994

PhDr. Radka Wilhelmová, LF MU Brno, Katedra porodní asistence
(případné osobní dotazy zodpovím na adrese: radka.urb@volny.cz)