Abychom se mohli zabývat problematikou nezralého neboli nedonošeného novorozence, je potřeba si vysvětlit základní pojem, se kterým se budeme opakovaně setkávat. Tímto pojmem je GESTAČNÍ VĚK uváděný v týdnech. Za fyziologických podmínek trvá vývoj plodu v děloze matky 40 gestačních týdnů (±2 týdny). Jeden gestační týden tedy odpovídá jednomu týdnu těhotenství matky. Gestačnímu věku novorozence v době jeho narození odpovídá i zralost resp. nezralost všech jeho orgánů a tkání, a tím i jeho připravenost k samostatnému životu.
Nezralý novorozenec je definován jako novorozenec narozený od hranice životaschopnosti, která je v současné době v různých vyspělých zemích světa udávána od 22. - 25. gestačního týdne (tj. 22. - 25. týden trvání těhotenství) do konce 37. gestačního týdne. Porodní hmotnost těchto nezralých novorozenců bývá menší než 2 500 g, tedy v rozmezí 500 - 2 499 g. Velmi malou podskupinu tvoří novorozenci s porodní hmotností menší než 500 g.
V závislosti na porodní hmotnosti a gestačním věku se nezralí novorozenci dělí do čtyř skupin:
Uvedené rozdělení do skupin je důležité nejenom pro statistické vyhodnocování, ale zejména poukazuje na potřebu odlišných léčebných přístupů pro jednotlivé skupiny novorozenců. Poskytuje taktéž možnost předvídat nejrůznější zdravotní komplikace, a tím vynaložit veškeré léčebné úsilí k prevenci těchto komplikací.
Nejčastější příčiny předčasného porodu
Příčin předčasného porodu je celá řada. Patří mezi ně špatná socioekonomická situace těhotné ženy, komplikace jejího zdravotního stavu (např. cukrovka, vysoký krevní tlak), genetická zátěž v rodině, infekční onemocnění matky v průběhu těhotenství, užívání návykových látek (tabák, alkohol, drogy) aj. Riziko se zvyšuje také po umělém oplodnění nebo při vícečetném těhotenství, avšak v mnoha případech se příčinu předčasného porodu nepodaří objasnit.
Proč se u předčasně narozených dětí setkáváme s postižením?
Porodem se novorozenec dostává do zcela jiného prostředí, než tomu bylo v děloze matky. Do jisté míry nastává kritické období provázené řadou změn ve fungování jeho organismu. Poporodní adaptace je výsledkem vzájemné souhry a ovlivňování dýchacího ústrojí, srdečněcévní soustavy a nervového systému. Čím dříve je dítě narozené, tím více je nezralé a zranitelné. Nedokonalá funkce plic a srdečněcévní soustavy vede k nedostatečnému přívodu kyslíku ke všem orgánům a tkáním, jejich nedostatečnému prokrvení a kolísání krevního tlaku. Tento stav může vést k poškození všech orgánů, ale nejcitlivěji ze všech reaguje mozek, který je v okamžiku narození stále ještě ve vývoji. Dojde-li navzdory intenzivní péči k nezvratnému poškození mozku, lze u dítěte očekávat trvalé následky.
Nejčastější formy trvalého postižení předčasně narozených dětí
Nejčastější formy trvalého postižení nezralých novorozenců jsou:
-
1. Dětská mozková obrna (DMO), což je porucha vývoje hybnosti. V některých formách bývá doprovázena i poruchami psychického vývoje.
-
2. Poruchy zraku a sluchu
-
3. Záchvatová onemocnění – epileptický syndrom
-
4. Mentální retardace různě těžkého stupně, poruchy učení, soustředění, chování a sociální adaptability
Systém péče o nedonošené děti v ČR, společný pobyt dítěte s matkou
V České republice je systém péče o nedonošené děti na velmi vysoké úrovni. Vyžaduje vysoce specializované pracoviště (perinatologické centrum), které je schopno poskytnout intenzivně-resuscitační péči novorozencům všech hmotnostních/věkových kategorií či novorozencům se selháním životních funkcí. Základem úspěšnosti je tzv. centralizace péče o tyto děti. Hrozí-li ženě předčasný porod a nedaří-li se ho zastavit, je v ideálním případě k porodu převezena právě na toto specializované pracoviště, kterých je v České republice celkem 12. V případě nutnosti je narozené dítě hospitalizováno na jednotce intenzivní a resuscitační péče. V případě lehčí nezralosti je dítě po porodu přijato na oddělení intermediární péče.
Po stabilizaci zdravotního stavu je nezralý novorozenec přeložen z jednotky intenzivní a resuscitační péče na intermediární oddělení. To představuje mezistupeň mezi intenzivní a běžnou péčí. Pokud je to možné, bývá dítě přeloženo přímo na rooming-in pro nezralé novorozenec, kde pobývá již společně se svojí matkou nebo otcem, kteří se učí veškeré nutné dovednosti, jež vyžaduje péče o jejich nezralé dítě.
Vyšetření a péče o nedonošené děti
U každého novorozence, u něhož dochází ke komplikacím jeho zdravotního stavu, popřípadě až k poškození mozku, je vypracován dlouhodobý léčebný a sociální program. Základní podmínkou je včasné neurologické vyšetření dítěte ještě na novorozeneckém oddělení. Neurolog pak rozhodne o dalším postupu (dalších nutných vyšetřeních a léčbě), eventuálně indikuje zahájení vývojové rehabilitace. Nezralý novorozenec začíná rehabilitovat ještě za pobytu na novorozeneckém oddělení a jeho matka je do vývojové rehabilitace důkladně zaškolena. Je třeba zdůraznit, že bez ochoty a spolupráce rodiny dítěte nelze dosáhnout kýženého léčebného cíle. Tato spolupráce je zahajována v co nejkratším časovém horizontu po porodu. Rodičům je umožňován pravidelný kontakt s dítětem, a to i v případě, že je nutná umělá plicní ventilace. Rodiče jsou taktéž ošetřujícím lékařem, neonatologem, pravidelně a důkladně informováni o zdravotním stavu svého dítěte.
Propuštění nezralého novorozence do domácí péče. Podle jakého věku se posuzuje jeho vývoj?
V rámci propuštění nezralého novorozence do domácí péče je rodičům předána propouštěcí zpráva dítěte, jejíž kopie je určena i pro praktického dětského lékaře. V této zprávě jsou podrobné informace o průběhu těhotenství, porodu, poporodní adaptace a hospitalizace. V závěru je popsán zdravotní stav dítěte v okamžiku propouštění. Je zde také uveden termín porodu, tedy datum, kdy se nezralé dítě mělo ve skutečnosti narodit. Toto datum určuje tzv. gestační neboli korigovaný věk dítěte. Podle něj bude minimálně po dobu 1 roku posuzován vývoj dítěte, jeho strava, očkování apod. Ve zprávě jsou také uvedeny všechny léčebné postupy a léky, které byly dítěti aplikovány a stejně tak i výsledky všech provedených vyšetření.
Doporučení pro nedonošené děti
V závěru zprávy je uvedeno důležité DOPORUČENÍ. Obsahuje informace o:
-
1. Stávající stravě nezralého dítěte (kojení/umělé mléko)
-
2. Podávání a dávkování vitaminů, eventuálně dalších léků
-
3. Vývojové rehabilitaci (byla-li neurologem zahájena) včetně informace o zacvičení rodičů a jejich povinnosti objednat dítě nejpozději do čtrnácti dní na rehabilitaci v místě bydliště
-
4. Kontrolních odborných vyšetřeních po propuštění (oční, ortopedie, pneumologie apod.)
V závěru doporučení rodiče najdou datum a čas prvního vyšetření dítěte v neonatologické ambulanci, která je součástí perinatologického centra, kde se nezralý novorozenec narodil. Péči zde zajišťují: neonatolog, dětský neurolog, klinický dětský psycholog a dětští fyzioterapeuté.
Péče o nedonošené děti v neonatologické ambulanci
Do neonatologické ambulance nezralé dítě přichází většinou za měsíc od propuštění z porodnice a v její péči zůstává minimálně do dosažení samostatné chůze. U dětí s diagnózou dětská mozková obrna je péče poskytována až do tří let věku, poté je dítě svěřeno do péče dětského neurologa dle místa bydliště. Kontroly se v neonatologické ambulanci uskutečňuji ve tříměsíčních intervalech, pokud to zdravotní stav dítěte nevyžaduje jinak.
Co vše je náplní neonatologa v péči o předčasně narozené děti
Neonatolog, sleduje vývoj dítěte, hodnotí jeho interní nález, růstové grafy a s nimi související výživu, podávané léky, prováděnou rehabilitaci a doporučuje očkování. Zde stojí za povšimnutí, že nezralí novorozenci narození do 32. týdne gestačního věku by měli být očkováni dle zvláštního schématu, jež pro tyto účely vydala Česká neonatologická společnost. Uvedené očkovací schéma je velmi šetrné k organismu nezralého dítěte. Neonatolog taktéž koordinuje další odborná vyšetření (např. oční, ortopedie, genetika) a v případě nutnosti odesílá dítě k dětskému neurologovi. Ten rozhoduje, dle stavu dítěte, o nutnosti dalších vyšetření jako je např. magnetická rezonance, elektroencefalografie apod. Pokud u nezralého novorozence došlo k nevratnému poškození mozku a jeho následkem k rozvoji dětské mozkové obrny, doporučuje dětský neurolog lázeňskou péči, a to pro děti starší jednoho roku. Dále doporučuje a žádá o pomůcky nutné k rehabilitaci i k usnadnění každodenní péče o postižené dítě (např. speciální kočárky, vozíky).
Role psychologa v péči o nedonošené děti
Klinický dětský psycholog hodnotí psychomotorický vývoj nezralých či jinak ohrožených novorozenců pomocí celosvětově uznávané vyšetřovací škály dle Bayleyové (zkratka BSID III). V případě závažných zdravotních komplikací, jako je např. slepota, hluchota či dětská mozková obrna, odkazuje dětský psycholog rodiče na centra rané péče, rehabilitační stacionáře a logopedii.
Rehabilitace dle Vojtovy metody
Na rehabilitační kontroly docházejí rodiče s dítětem nejprve 1x za týden, poté se intervaly mohou prodloužit na 1x za 2 - 3 týdny. Nejdůležitější startovací rehabilitací je, jak už bylo zmíněno, vývojová rehabilitace. Je známá taktéž jako metoda reflexní lokomoce neboli Vojtova rehabilitační metoda. Jejím zakladatelem byl profesor Václav Vojta, který zkoumal dětskou mozkovou obrnu a zjistil, že mozek každého z nás má v sobě geneticky zakódovány určité vrozené pohybové vzory. Při svém výzkumu odhalil na těle specifické body, díky nimž je možné stimulovat tělo k určitým správným pohybům, a to hlavně tlakem na tato citlivá místa a protahováním některých svalů. Tato rehabilitace, jednoduše řečeno, vede k odstranění nežádoucího postavení (postury) těla a hlavy a nevhodného držení končetin.
Jak Vojtova metoda funguje?
Při Vojtově rehabilitaci také dochází k:
-
1. Velmi prospěšné aktivaci bránice a svalů břišní stěny, což se pozitivně odráží při řešení rozestupu přímých svalů břišních (diastáza), který je u nezralých novorozenců častý. Později k němu nemalou měrou přispívá i špatné šátkování, nevhodné kočárky, nosítka, chodítka, hopsadla či celkově špatná manipulace s dítětem
-
2. Pravidelnému a hlubokému dýchání
-
3. Upravení tepové frekvence
-
4. Celkovému zlepšení mentální aktivity dítěte
Někdy se Vojtova rehabilitace s velkým úspěchem používá i u zdravých dětí s lehčími odchylkami ve vývoji. V žádném případě se však nesmí provádět při akutních horečnatých a zánětlivých onemocnění dětí a 2-3 dny po očkování.
Bobathova metoda – manipulace s dítětem
U starších kojenců lze vhodně kombinovat vývojovou rehabilitaci s rehabilitací zvanou Bobathova metoda. Jedním ze zásadních prvků této terapie je tzv. handling tedy správná MANIPULACE s dítětem. Při této rehabilitaci se u dětí začínají používat i nejrůznější cvičební pomůcky, jako jsou např. velké gymnastické míče, bosu a labilní plochy.
Významný pokrok v péči o ohrožené novorozence
V uplynulém čtvrtstoletí došlo v České republice, stejně jako ve všech ostatních vyspělých zemích světa, k významným pokrokům v neonatologické intenzivní péči. Výrazně se tak zlepšila kvalita péče o ohrožené novorozence, která vede k jejich vyšší přežitelnosti a lepším vyhlídkám na kvalitní a plnohodnotný život. Rodiče nezralého novorozenec musí vědět, že v péči o své dítě nezůstávají sami, ale mají ku pomoci celý tým odborníků.
V podkapitolách si můžete přečíst konkrétní kazuistiky nedonošených dětí i s následnou péčí. Identifikační údaje jsou změněny.
Autor: MUDr. Libuše Kovářová
Související články
Neklidné dítě - může se jednat o ADHD?
Neklidné dítě. Možná je to zrovna vaše dítě, možná dítě vašich sousedů, možná s vámi kdysi chodilo do školy, třeba se s ním setkáváte nyní.
Fakta a mýty o vývoji miminka II. – video
Hlásíme se s druhým dílem. Co vám dnes fyzioterapeutka Kamila Vorlová doporučí nebo zakáže? ? Dnes to bude především o zakazování. A co tedy?
Vztek dítěte
Vztek je základní emoce, která byla popsána již před několika tisíci lety. Je to tedy něco přirozeného, součást našich životů. Je to široké téma, které se pokusíme shrnout pouze v obecné rovině.
Fakta a mýty o vývoji miminka I. – video
V dnešních masmédiích, ale i u odborníků se často rodiče setkávají s protichůdnými názory. Doslova nám píší, že jsou z toho zmatení a neví, zda dělají správně KDYŽ? O jaká když se jedná?
3 příčiny stoupajícího počtu vad řeči u dětí
Jaké jsou 3 nejdůležitější vývojové fáze stran rozvoje řeči a myšlení, které se určitě nevyplatí podcenit? Co dělat, když dítě nemluví? Co působí motivačně? Tipy pro hru s dítětem.
ADHD: Je hyperaktivní dítě skutečně nevzdělavatelný a nevychovatelný idiot?
Dědičnost a ADHD. Jak se dědí ADHD? Může být způsobeno geneticky?
Může být hyperaktivita způsobena geneticky? Nebo je to spíše komplexní záležitost? Rozhovor s embryologem přináší zajímavá zjištění.
Specifické poruchy chování a hyperkinetické poruchy
Specifické poruchy chování u dětí i dospělých jsou charakterizovány opakovaným a přetrvávajícím agresivním‚ asociálním nebo vzdorovitým chováním. Mezi specifické poruchy patří např. hyperkinetická porucha, ADHD s poruchou pozornosti, ADD bez poruchy pozornosti.
Růst dítěte
zabýváme se růstovým tempem dítěte, výškou a důvody a způsoby sledování růstu.
Vývoj a cvičení v 1. roce
Cvičení s miminkem, masáže, doteky
Specifické poruchy učení
Specifické vývojové poruchy učení je označení poruch v oblasti čtení, matematických schopností, psaní, pravopisu, příp. jiných dovedností spojených s učením. Mezi specifické poruchy učení patří dyslexie, dysortografie, dysgrafie, dyskalkulie, dyspraxie, dysmuzie, dyspinxie.
Výchova dítěte
představíme deset principů vhodných pro výchovu dítěte jako jsou důslednost, odpočinek, aktivity, samostatnost, dětský kolektiv atd.
Příklady táhnou
Období vzdoru
Jak se projeví období vzdoru? Proč se objevuje? Jak k dítěti
Předškolní příprava jako největší skok v myšlení dítěte
V současnosti v předškolním roce se svým dítětem pravidelně pracuje jen 29 procent rodičů. Přitom nejde jen o přípravu na školu, ale hlavně pro život.
Vývoj dětské kresby
Přemýšleli jste někdy nad tím, proč a co vlastně nakreslil Váš malý potomek? A opravdu vždycky jste na to přišli? V tomto článku bych Vám ráda přiblížila základní etapy a prvky vývoje dětské kresby.
Negativní chování dítěte k otci
Dvouletá dcera se začala negativně chovat k manželovi. Co bychom měli dělat?
Nepřiměřený, iracionální strach dítěte
Syn se o mě nepřiměřeně bojí, jak mám postupovat?
Pravák nebo levák?
do dvou let věku nelze jednoznačně odhadnout, zda bude dítě pravák či levák, protože nervová soustava se vyvíjí postupně. Proto také malé děti používají při svých aktivitách obě ruce, někdy více pravou - jindy levou. Postupným rozvojem nervové soustavy si dítě samo určí vedoucí horní končetinu a tu bude při všech svých aktivitách stále častěji používat …
Chodítka: ANO či NE?
Chodítka a hopsadla jsou pro děti naprosto nevhodná. Pohybový vývoj každého dítěte je jiný, některé dítě chodí v 9. měsíci, jiné až po 12. měsíci a používání chodítka rozvoj chůze rozhodně neuspíší - právě naopak brání přirozenému pohybovému vývoji
Aspergerův syndrom
Aspergerův syndrom – jak diagnostikovat a jak s dětmi i dospělými pracovat? Mezi nejčastější příznaky patří potíže v komunikaci, ve vytváření sociálních vazeb. Ve škole děti často vykřikují v hodině. Důležité je být pro dítě autoritou.
Předčasné posazování
Dítě je individualita sama o sobě, proto má každé dítě odlišný pohybový a duševní vývoj. Nikdy se nesnažte dítě nutit sedět, když se ještě o sezení samo nesnaží. Ale můžete své dítě v jeho pohybové aktivitě podporovat formou hry.
Práce s růstovými (percentilovými) grafy
zabýváme se růstovými (percentilovými) grafy, tím, k čemu slouží, jak s nimi pracovat, kde je nalézt.
Separační úzkost
socializace kojence probíhá v různých stádiích, dítě si vytváří první citové vazby. Separační úzkost se jako první strach v životě dítěte začíná zcela přirozeně objevovat a projevovat kolem 7. měsíce.
Psychomotorický vývoj 0-6 let
zabýváme se dovednostmi dětí v jednotlivých vývojových obdobích, hodnocením vývoje dítěte, zralostí pro školní docházku
Video: Jak na plochou nohu u dětí? Jak jí předcházet cvičením?
Víte, že plochá noha může mít za následek bolesti krku, hlavy, beder, nebo dokonce kolen? Těmto problémům se přitom dá předcházet, a to pomocí několika jednoduchých cvičení, která si ukážeme ve videu.
Příspěvek na péči u autistů
Říkanky jako jazykově nejkreativnější období
Pro rozvoj myšlení a řeči je nejdůležitější období prvních 6 let – to je fakt, mnohokrát prokázaný. Co se do dítěte nedostane v tomto období, rodič těžko dožene.
Role mužského vzoru ve výchově
Na výchově dětí má nepochybně zásadní podíl osobnost obou rodičů. Přítomnost mužského i ženského pozitivního vzoru je při vytváření osobnosti dítěte a jeho dalšího chápání rolí nepopíratelně velice důležitá.
Řeč, její vývoj a vady výslovnosti
vysvětlíme vývoj dětské řeči, zabýváme se vadnou výslovností a jejími příčinami a také koktavostí
Malý zuřivec
Máme 8 měsíčního kluka, který začal mít zuřivé záchvaty. Vůbec si s ním nevím rady, je to mé 3 dítě, ale u prvních dvou tohle neznám. Mám strach, zda si nemůže ublížit. Poradíte mi, co s ním mám dělat?
Dětský autismus
Dětský autismus řadíme mezi pervazivní vývojové poruchy, což je skupina poruch charakterizováná kvalitativním porušením reciproční sociální interakce na úrovni komunikace a omezeným, stereotypním a opakujícím se souborem zájmů a činností.
Hyperaktivní dítě
Hyperaktivní dítě překypuje energií, je nadměrně „živé“, je impulsivní a velmi spontánní,. Mnohdy je obtížně výchovně zvladatelné. Většinou jsou to děti velmi bystré a chytré, potřebují proto vyplnit čas smysluplnou činností.
Dospívání a vztahy
Problémy s vývojem